Czy należy się odszkodowanie za koszty prywatnej operacji?

 

Pseudarthrosis_Wrist_jmn
autor: Jmarchn CC BY SA 3.0

Klient w wyniku wypadku na motocyklu, zawinionym przez innego kierowcę, doznał skomplikowanego złamania ręki. Co prawda bezpośrednio po zdarzeniu przeprowadzono zabieg zespolenia kości ręki śrubami tytanowymi. Jednakże po kilku miesiącach okazało się, iż doszło do wykształcenia się w złamanej ręce tzw. stawu rzekomego.

Staw rzekomy, czyli nieprawidłowy zrost, czy raczej brak zrostu mogący powodować powstanie między rozdzielonymi w wyniku złamania kośćmi stawu, którego raczej tu być nie powinno.

Staw rzekomy wymaga niestety kolejnej operacji, poszkodowany oczywiście na taką był gotów, jednakże po konsultacji w jednym z poznańskich szpitali uzyskał informację, iż może zostać zapisanym na termin za sześć miesięcy od teraz.

Alternatywna opcją, którą otrzymał od lekarza prowadzącego, było przeprowadzenie przez tego samego lekarza zabiegu u niego w klinice za koszt bagatela 7 tyś zł, przy czym operacja ta miałby zostać przeprowadzona od ręki.

W zasadzie Klient od razu się zdecydował, co najmniej o kilka miesięcy krótsza rehabilitacja i powrót do zdrowia znacznie szybszy były dla niego dość istotnymi wartościami, zwłaszcza iż zabieg w chwili obecnej był radykalnie prostszy, niż w momencie, w którym staw rzekomy już by się na dobre utrwalił.

Pytanie natomiast z jakim się do mnie zwrócił było w zasadzie proste, czy ubezpieczyciel obowiązany z tytułu Oc sprawcy wypadku będzie robił mu pod górkę w zwrocie poniesionych kosztów.

Jak można się było spodziewać ubezpieczalnia w takiej sytuacji pod górkę robić klientowi będzie.

Podnoszony jest zawsze w tego typu sprawach argument, iż osoba poszkodowana jest obowiązana do minimalizacji szkody, powinna więc nie podejmować kroków szkodę tę zwiększającą. Skoro zatem ma możliwość przeprowadzenia zabiegu z środków publicznych, na koszt NFZ-u to w zasadzie korzystanie z prywatnej służby zdrowia jest działaniem niezasadnym i nie zasługuje na objęcie tych kosztów odszkodowaniem.

Jednakże z taką argumentacją, zwłaszcza w tej konkretnej sytuacji dość łatwo można sobie poradzić.

Przede wszystkim w zasadzie już od wielu lat zgodnie z stanowiskiem Sądu Najwyższego, potwierdzanym coraz liczniejszymi orzeczeniami sądów niższych instancji, osoba odpowiedzialna za wypadek obowiązana jest do zwrotu wszystkich celowych kosztów związanych z leczeniem.

Analizując konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w tej konkretnej sytuacji widzimy, iż poszkodowany miał do wyboru wyłożyć pieniądze na operację i powrócić do zdrowia o wile miesięcy wcześniej niż czekając na NFZ. Dla mnie możliwość skrócenia cierpień, mając na uwadze nadrzędność dobra jakim jest życie i zdrowia człowieka na dobrami materialnymi, czy dobrem finansowym zakładu ubezpieczeń, nie ulega żadnej wątpliwości.

Pogląd mój został podzielony w pełni przez orzekający w sprawie Sąd Okręgowy w Poznaniu.

Dla wzmocnienia argumentacji polecam lekturę chociażby nastęujących orzeczeń sądowych:

„Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, Sygn. akt VIA Ca 888/12 z dnia 22 stycznia 2013 r.:

Żądanie powódki zwrotu kosztów leczenia mieści się w prawnym roszczeniu o odszkodowanie, obejmującym wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała, a więc zarówno te jednorazowo wynikłe z konieczności zakupu potrzebnego sprzętu medycznego, jak też te cykliczne, wynikające z zakupu lekarstw, opłacenie wizyt lekarskich, prowadzonej rehabilitacji, prywatnej operacji itp.”

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie sygn. Akt: I ACA 1/10 z 25.05.2010r.

„Zgodnie z art. 444 § 1 KC poszkodowanemu przysługuje zwrot wszelkich wydatków pozostających w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia. W ich skład wchodzą przede wszystkim koszty leczenia, w tym pobytu w szpitalu, specjalistycznej konsultacji czy zabiegów operacyjnych. Nie zwalnia od obowiązku pokrycia wymienionych kosztów fakt, iż ich poniesienie w rzeczywistości nie wpłynęło na poprawę stanu zdrowia poszkodowanego, jeśli tylko zostanie wykazane, że były one w danej sytuacji konieczne i celowe.”

autor: Bartosz Kowalak radca prawny w Kancelarii adwokacko radcowskiej Kacprzak Kowalak sp.p. w Poznaniu: http://kacprzak.pl

Reklamy

Jak zakwestionować wartość wraku wyliczoną przez Ubezpieczyciela?

Obecnie na polskich drogach park maszynowy tworzą głównie auta, które niejedną zimę już widziały. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest fakt, iż gro wypadków, kolizji komunikacyjnych kończy się uszkodzeniem auta powodującym tzw. szkodę całkowitą.

Szkoda całkowita to nic innego jak odszkodowanie wypłacane jako różnica pomiędzy wartością auta sprzed szkody, a wartością wraku.

Tytułem przykładu, jeżeli nasz dziesięcioletni Opel Astra warty 10 tyś uległ wypadkowi komunikacyjnemu w wyniku, którego koszty naprawy zostały wyliczone na 25 tyś zł, to wówczas ubezpieczyciel ustali jaka jest wartość wraku ( np. 6 tyś zł) i wypłaci nam odszkodowanie w kwocie 4 tyś złotych.

Problem przy wycenie szkody całkowitej jaki się pojawia, to dość oczywiste dążenie ubezpieczyciela, aby obniżyć maksymalnie wartość auta sprzed wypadku, a jednocześnie zawyżyć wartość wraku.

W sposób oczywisty wówczas wypłata należna poszkodowanemu jest wówczas mniejsza.

Nie byłby to może wielki problem w kontekście sporu sądowego, gdzie za ewentualną weryfikację wartości wyliczonych przez zakład ubezpieczeń wziąłby się powołany przez Sąd biegły. Tylko mamy tutaj jedno małe ale…

Otóż biegły podobnie jak ubezpieczalnia dokonując wyliczenia wartości auta sprzed wypadku oraz wartości wraku posługuje się programami eksperckimi, które te wartości obliczają jedynie teoretycznie.

Nie jest to większy problem w przypadku oceny wartości auta sprzed wypadku, ale problem pojawia się w przypadku wraku.

Z doświadczenia mojego wynika, iż Klient, który został z wrakiem i próbuje go sam sprzedać praktycznie nie ma żadnych szans na jego zbycie po cenie wskazanej w opinii.

Dzieje się tak dlatego, iż obrót wrakami pojazdów jest domeną podmiotów profesjonalnie tym się zajmującymi, żaden normalny szary żuczek nie kupuje rozbitego auta bo i po co mu kolejny problem.

Tym samym prawa rynku są takie, iż ten nasz poszkodowany szary żuczek w zderzeniu z profesjonalnym handlarzem nie ma szans wynegocjować ceny rynkowej, handlarzowi zresztą tez nie bardzo się opłaca płacić obiektywną cenę rynkową, bo wówczas niewiele zarabia.

I co z tym faktem zrobić. W zasadzie jest jedna metoda, należy podjąć próby sprzedaży wraku na własną rękę. Tworząc jak najwięcej dowodów swoich działań np.: wystawiając wrak na aukcje internetowe w serwisach takich jak allegro, czy otomoto. Można dać ogłoszenie do gazety, czy spróbować sprzedać auto podmiotowi wskazanemu przez ubezpieczyciela.

Jeżeli w wyniku tych czynności poszkodowanemu nie uda się rozbitego złomu sprzedać za cenę z kalkulacji wówczas nie pozostaje nic innego jak auto to sprzedać za cenę oferowaną.

Następnie w toku sprawy sądowej należy wykazywać, iż teoretyczne wyliczenia biegłego nijak się mają do rzeczywistości, gdyż wartość danej rzeczy weryfikuje rynek i to on decyduje o cenie rynkowej, a w konsekwencji o wysokości szkody.

Istnieje wówczas duża szansa, iż odwołując się do realiów rynkowych uda się przekonać i Sąd i biegłego, a tym samym uzyskać należne odszkodowanie.

autor: Bartosz Kowalak radca prawny w Kancelarii adwokacko radcowskiej Kacprzak Kowalak sp.p. w Poznaniu: http://kacprzak.p

Ograniczenie powództwa o odszkodowanie a przerwanie biegu przedawnienia

Wielokrotnie występując z powództwem o zapłatę odszkodowania doradzam swoim klientom,w sytuacjach, w których istnieje duże ryzyko co do uzyskania pozytywnego wyroku aby ograniczyć powództwo do jego ułamkowej części.

Zabieg taki, formalnie dość prosty, pozwala radykalnie obniżyć ryzyka procesowe, a jednocześnie w przypadku wygranej sprawy pozwala na uzyskanie wyroku przesądzającego samą zasadę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Tytułem przykładu: Klientowi spalił się dom, wyceniona szkoda na poziomie 400.000 zł. Miał polisę, jednakże zapis w OWU jest na tyle nieprecyzyjny, iż nie można przesądzić, iż Sąd zgodzi się z przyjęciem odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Idąc normalnym trybem Klient przegrywając sprawę traci: 20.000 zl wpisu, 14800 kosztów zastępstwa procesowego i kilka tysięcy innych kosztów, w tym kosztów biegłego.

Gdyby wystąpić zamiast tego z roszczeniem o 1/100 tej wartości, tj o 4000 zł Klient ryzykuje jedynie: 200 zł wpisu oraz 1200 zł kosztów prawnika drugiej strony. Koszty biegłego będą oczywiście te same.

Jak więc widać tym dość prostym zabiegiem zmniejszamy ryzyka klienta o kilkadziesiąt tysięcy złotych, a więc o kwotę niebagatelną.

Jest tylko jedno małe ale. Należy pamiętać, iż proces ten musiałby się skończyć w terminie zanim dojdzie do przedawnienia roszczenia względem zakładu ubezpieczeń. Ewentualnie należy przed tym terminem podjąć kroki przerywające bieg przedawnienia.

Jak bowiem orzekł Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku o sygn. Akt: I ACa 198/04 – wyrok SA Warszawa z dnia 23-11-2004:

Pozew zawierający świadome ograniczenie żądania (którego pełna wysokość była znana powodowi, co wynika z brzmienia tegoż pozwu) nie przerywa biegu przedawnienia co do tej części roszczenia w znaczeniu materialnoprawnym, która pozostała poza żądaniem tego pozwu.”

autor: Bartosz Kowalak radca prawny w Kancelarii adwokacko radcowskiej Kacprzak Kowalak sp.p. w Poznaniu: http://kacprzak.pl/odszkodowania

Czy ubezpieczyciel zwraca koszty prywatnego leczenia?

Na swojej stronie internetowej Rzecznik Finansowy pochwalił się podjętą na jego wniosek uchwała 7 sędziów Sądu Najwyższego dotyczącą odpowiedzi na pytanie, czy w zakres odszkodowania do zapłaty, którego zobligowany jest ubezpieczyciel sprawcy szkody wchodzi także refundacja kosztów prywatnego leczenia.

W zasadzie dla mnie sprawa była zawsze dość oczywista, w kontekście niewydolnej publicznej służby zdrowia, jedyną realną szansa dla wielu ofiar wypadków samochodowych na dojście do zdrowia lub co najmniej na szybkie dojście do zdrowia było korzystanie z prywatnej służby zdrowia.

Dla wielu zakładów ubezpieczeń, czemu z och perspektywy nie ma co się dziwic, nie było to takie oczywiste.

Ten węzeł gordyjski zawiązany przez ubezpieczycieli spróbował rozwiązać Rzecznik Finansowy, który zwrócił się z następującym pytaniem do Sądu Najwyższego:

„Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości  skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”

Sąd nie miał tu wątpliwości i orzekł: „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).”

Wypada się tylko cieszyć, iż poszkodowani zyskali kolejne silne narzędzie w walce z ubezpieczycielami, a przede wszystkim w walce o swoje zdrowie.

A jak Państwo oceniacie te uchwałę?

 

Czy można od ubezpieczyciela żądać zwrotu kosztów prawnika mimo, iż sprawa nie trafiła do Sądu?

Polskie prawo co do zasady przyjmuje, iż osobie dochodzącej roszczenia, np. zadośćuczynienia za uszczerbek na zdrowiu przysługuje w razie wygrania sporu zwrot kosztów adwokata czy radcy prawnego, który reprezentował stronę w toku procesu.

Często jednakże poszkodowany korzysta z pomocy adwokata na etapie postępowania przedsądowego. Pełnomocnik zgłasza roszczenie i reprezentuje poszkodowanego w toku negocjacji.

Zdarza się, iż ubezpieczyciel uznaje roszczenie i wypłaca odszkodowanie lub zadośćuczynienie w kwocie, która w zasadzie kończy sprawę.

W sposób oczywisty za taką pomoc adwokata, radcy prawnego poszkodowany musiał zapłacić, czy jednak może domagać się zwrotu tak wydatkowanych kwot od ubezpieczyciela?

Prościej jest np. w Niemczech, gdzie przepisy prawa wprost regulują zwrot takich kosztów, mimo braku angażowania sądu.

W Polsce jest to kwestia, która dopiero niedawno zyskała zielone światło w orzecznictwie Sądowym. Jednakże odzyskanie kosztów usługi prawniczej wiąże się niestety z dość żmudnym procesem.

Pozwolę sobie tę sprawę omówić na przykładzie sprawy, która prowadziłem. Sprawa dotyczyła odpowiedzialności radcy prawnego za błąd w sztuce prawniczej. Błąd był dość oczywisty- pełnomocnik spóźnił się z pozwem przez co przedawniła się część roszczeń. PZU w zasadzie uznało od razu szkodę i wypłaciło odszkodowanie.

Jednakże Klient za moją namową zdecydował się dochodzić zwrotu kosztów faktury, którą za usługę mu wystawiłem.

PZU, które otrzymało roszczenie najpierw zażądało litania wyjaśnień:

a to dlaczego korzystanie z zawodowego pełnomocnika było uzasadnione i konieczne

a to do przedstawiania odpowiednich dowodów

a to do uzasadnienia wysokości wynagrodzenia pełnomocnika.

No cóż nie pozostało nic innego jak wskazanie, iż korzystanie z pomocy radcy prawnego było konieczne w celu oceny działania ubezpieczonego w kontekście zasad profesjonalizmu obowiązujących zawodowych pełnomocników oraz w celu oszacowania rozmiaru szkody, którą poniósł powód na skutek naruszenia tychże zasad przez ubezpieczonego.

Mimo tego PZU odmówiło zwrotu kosztów.

Sąd po wniesieniu powództwa nie miał jednak większych wątpliwości wskazując, iż: wydatki poniesione przez powoda na obsługę prawną na etapie postępowania likwidacyjnego stanowią jego szkodę pozostającą w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem rodzącym odpowiedzialność odszkodowawczą pozwanego. Powołał się przy tym na  wyrok Sądu Najwyższego w uchwale z 13 marca 2012 r. w sprawie III CZP 75/11:

Uzasadnione i konieczne koszty pomocy świadczonej przez osobę mającą niezbędne kwalifikacje zawodowe, poniesione przez poszkodowanego w postępowaniu przedsądowym prowadzonym przez ubezpieczyciela, mogą w okolicznościach konkretnej sprawy stanowić szkodę majątkową podlegającą naprawieniu w ramach obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych.

W uzasadnieniu cytowanej uchwały Sąd Najwyższy wskazał także m. in. iż refundacji w ramach wypłaconego odszkodowania OC podlegać mogą także wydatki związane z „skorzystaniem z porady prawnej w celu sformułowania roszczenia i określenia odpowiednich dowodów”.

Tak więc warto się zastanowić, czy nie dałoby rady w danej konkretnej sprawie odzyskać od ubezpieczyciela także koszty pomocy adwokata lub radcy prawnego.

Ile kosztuje wypadek komunikacyjny?

Prowadząc sprawę związaną z wypadkiem drogowym, czy to o zapłatę odszkodowania za uszkodzone auto, czy o zapłatę zadośćuczynienia dla osoby poszkodowanej w zdarzeniu drogowym w zasadzie koncentrujemy swoją uwagę na wysokości kwot należnych osobom poszkodowanym od ubezpieczycieli. Umyka przy tym wiedza, iż koszt kolizji nie ogranicza się tylko do szkód w samochodzie, a koszty wypadków Polsce stanowią wręcz procent PKB.

Warto w tym zakresie zapoznać się z corocznie publikowanym raportem Krajowej Rady Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego.

W bieżącym roku Rada opublikowała raport obejmujący badanie roku 2014 r.

I tak, w tym roku koszty wszystkich zdarzeń drogowych w Polsce oszacowano na poziomie 48,6 mld złotych!

Na kwotę tę składają się koszty wypadków drogowych w kwocie 34,8 mld złotych i koszty kolizji drogowych na sumę 13,8 mld złotych.

Co ciekawe łączne koszty wypadków i kolizji drogowych w 2014 roku stanowiły aż 2,81% PKB kraju. Jest to wręcz suma ogromna. Raport wskazuje, iż: „Wielkość i struktura kosztów zdarzeń drogowych zależą wprost od skutków tych zdarzeń, które są zróżnicowane z uwagi na czas ich trwania i rodzaj: od najpoważniejszych, takich jak śmierć człowieka, przez długofalowe, jak np. trwałe kalectwo, kończąc na najbardziej trywialnych jak drobne uszkodzenie pojazdu. W 2014 roku koszty wypadków w Polsce stanowiły 72% całkowitych kosztów zdarzeń drogowych, a koszty kolizji drogowych wyniosły pozostałe 28% ogółu kosztów. Największy udział w strukturze kosztów miały koszty ciężko rannych (77%), zaraz za tym koszty ofiar śmiertelnych (18%), następnie koszty lekko rannych (3%) i straty materialne z tytułu kolizji (2%).”

Rada przewiduje, że straty za rok 2015 roku przekroczą 50 mld zł. i to mimo iż liczba wypadków drogowych na polskich drogach maleje. Jednakże często wypadki są coraz poważniejsze a i kwoty zwłaszcza zadośćuczynień są coraz wyższe.

I tak przekładając te liczby na konkrety, to kolizja drogowa w Polsce to koszt około 4o tys. zł. Znacznie więcej jednak kosztuje ofiara śmiertelna, gdzie jeden zgon na polskich drogach szacowany jest na 2 mln zł. Więcej może kosztować jedynie osoba ciężko ranna, gdzie straty z tego tytułu wynoszą ponad 2 mln zł.

Wskazać należy, iż poza odszkodowaniem, zadośćuczynieniem w skład łącznego kosztu wypadków wchodzą m.in. pieniądze na leczenie i rehabilitację rannych , pogrzeby zabitych, wydatki na pracę służb ratowniczych, koszty postępowań karnych czy straty firm.

Niniejszy wpis ma charakter wpisu gościnnego z bloga: www.prawokierowcy.pl

Stałe kwoty zadośćuczynienia za śmierć osoby bliskiej- nowy pomysł KNF

W tym tygodniu ukazała się na łamach prasy informacja, iż Komisja Nadzoru Finansowego pracuje nad wytycznymi ujednolicającymi zasady (czytaj wysokość) przyznawania zadośćuczynienia za śmierć osoby bliskiej w wypadku samochodowym z OC sprawcy.

Pytanie jakie się tu pojawia, czy to dobry pomysł?

Osobiście uważam, iż tak- mimo iz jako prawnik- radca prawny należę do grupy, która w wyniku wprowadzenia takiej regulacji może sporo stracić. Ale po kolei.

Zadośćuczynienie za śmierć – jak jest dziś?

W chwili obecnej, a dokładnie od 2008 r. do polskiego Kodeksu cywilnego wprowadzono uprawnienie osób bliskich wobec śmiertelnej ofiary wypadku drogowego do domagania się zadośćuczynienia za krzywdę jaką ta osoba doznała w wyniku śmierci ojca, matki, męża dziecka.

Do tej pory osoby takie, tak jak w wielu innych krajach europejskich, nie miały takiej możliwości.

Kwoty, które przyznają sądy osobom poszkodowanym w skali całego kraju różnią się zasadniczo w zależności od apelacji, w której dany wyrok zapada. Ewenementem jest tu apelacja rzeszowska, gdzie często osoby poszkodowane otrzymują zadośćuczynienia sięgające nawet 250 tyś złotych. Zupełnie inaczej jest w innych regionach kraju, chociażby w Poznaniu zdarzyło mi się widzieć wyroki Sądu Apelacyjnego, który za śmierć ojca przyznał 15 tyś złotych.

Z czego wynikają rozbieżności w kwotach zadośćuczynienia?

Problem jaki pojawia się przy ustaleniu wysokości należnego zadośćuczynienia sprowadza się do faktu, iż w zasadzie sędzia wydający wyrok kwoty te musi niejako wziąć z przysłowiowego „kapelusza”. Całkowitym truizmem jest stwierdzenie, iż w zasadzie żadna kwota przyznana od ubezpieczyciela przez Sąd nie pozwoli na zrekompensowanie doznanej krzywdy w postaci utraty najbliższego. Siłą rzeczy więc sędziowie poruszają się tu trochę po omacku. Nie ma bowiem żadnego uzasadnienia dla uznania, iż akurat kwota 10 tyś jest bardziej odpowiednia od kwoty 100 tyś.

Tym samym uważam, iż przyjęcie modelu takiego jak ma to miejsce chociażby w Czechach, czy Hiszpanii, gdzie bodajże w Czechach kwoty te są konkretnie wskazane w czeskim kodeksie cywilnym, w Hiszpanii kwestie te regulują rozporządzeniem jest moim zdaniem równie uprawnione jak obecny model polski.

Plusem takiego rozwiązania, tj. ustalenie odgórnie konkretnej kwoty za konkretne zdarzenie, np.: 50 tyś za śmierć męża, 10 tyś za śmierć barta itd., było po pierwsze praktycznie wycofanie kilku tysięcy spraw z sądów, co przy korkach w polskim sądownictwie byłoby pożądane. Po drugie instrument taki byłby bardziej zrozumiały dla obywateli, tak jak np. świadczenie – jednorazowe odszkodowanie przyznawane z ZUS-u. Tym samym obywatele mieliby większą świadomość prawną co do swoich możliwości.

Minusem ( albo plusem) byłby mniejsze zyski Kancelarii odszkodowawczych czy prawników, do których nie musieliby się zgłaszać zagubieni w gąszczu przepisów poszkodowani. Nie da się ukryć, iż w chwili obecnej dochodzenie roszczeń o zadośćuczynienie za śmierć osoby bliskiej jest kołem zamachowym 3 tys podmiotów prowadzących tzw. biznes w postaci prowadzenia Kancelarii odszkodowawczej.

A co Państwo sądzicie o tym pomyśle?