Pytanie Czytelnika

„Witam Pana, moim problemem jest to że nie zgadzam się z opinią Towarzystwa w zakresie ustalonego odszkodowania za złamaną rękę mojej córki i nie wiem jak udowodnić to co widzę wg dokumentacji i fizycznie czyli „zniekształcenie” wg mnie min „średnie”. Odwołałem się od pierwszej decyzji, która była wg mnie zdecydowanie zaniżona za złamanie ręki obu kości przedramienia prawej ręki. Ustalili 4% powołując się na OWU a po odwołaniu i dodatkowej dokumentacji dołożyli kolejne 2%. Wnioskuję że wkroczyli w zakres > 5% czyli „średnie zniekształcenie” a co za tym idzie dolną granicę widełek 5-20%. Ręka jest zniekształcona ale jak udowodnić że nie jest to „niewielkie zniekształcenie” i dochodzić się max wymiaru 20%? pozdrawiam”

Odpowiedź Prawnika od Odszkodowań

Witam! Doskonale rozumiem Pańskie frustracje – spory o zakres uszczerbku po złamaniach u dzieci to częsty problem w kontaktach z ubezpieczycielami. To, że po odwołaniu podnieśli świadczenie z 4% do 6% (czyli o 2%), potwierdza, że pierwotna wycena była rzeczywiście zaniżona. Ale jeśli rzeczywiście doszło do „średniego zniekształcenia” (>5% według OWU), to kwota może być jeszcze wyższa. Wyjaśniam, jak to udowodnić i jak walczyć o maksymalne świadczenie.

Co to znaczy „zniekształcenie” w kontekście OWU?

Najpierw wyjaśnijmy terminologię, bo to kluczowe dla zrozumienia sprawy.

Większość towarzystw ubezpieczeniowych stosuje w swoich OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia) tabelę uszczerbków, która dzieli zniekształcenia na kategorie:

• Niewielkie zniekształcenie – zazwyczaj do 5%
• Średnie zniekształcenie – zazwyczaj 5-20%
• Znaczne zniekształcenie – powyżej 20%

Uwaga: Konkretne progi mogą się różnić w zależności od OWU danego towarzystwa. Trzeba sprawdzić dokładne zapisy w Pańskiej polisie.

Zniekształcenie oznacza trwałą zmianę kształtu lub wyglądu kończyny, która:

• Jest widoczna gołym okiem
• Odbiega od normalnego wyglądu
• Może być wynikiem nieprawidłowego zrośnięcia kości, deformacji, skrócenia kończyny

Dlaczego ubezpieczyciel zaniżył świadczenie?

Z Pańskiego opisu wynika klasyczny schemat działania ubezpieczycieli w takich sprawach:

1. Pierwsza wycena: 4% – ubezpieczyciel zaniżył, licząc na to, że rodzice się nie odwołają

2. Po odwołaniu: 6% – podnieśli o 2%, żeby zamknąć sprawę bez angażowania biegłego

3. Próg 5% – trzymają się tuż powyżej progu „niewielkiego zniekształcenia” (do 5%), żeby nie wejść w zakres „średniego zniekształcenia” (5-20%)

Dlaczego to robią?

Jeśli ubezpieczyciel uzna „średnie zniekształcenie” (>5%), to zgodnie z OWU świadczenie powinno wynosić minimum 5%, a maksimum nawet 20% (w zależności od stopnia zniekształcenia). To oznacza potencjalnie znacznie wyższą wypłatę.

Ubezpieczyciele więc często:

• Zaniżają wycenę, mówiąc „niewielkie zniekształcenie”
• Po odwołaniu podnoszą minimalnie (np. do 6%), żeby rodzice poczuli, że „wygrali”
• Ale nadal unikają przyznania pełnego zakresu „średniego zniekształcenia” (np. 10%, 15%, 20%)

Jak udowodnić „średnie zniekształcenie”?

To jest kluczowe pytanie. Oto konkretne kroki:

1. Dokumentacja medyczna – fundament sprawy

Potrzebujecie kompleksowej dokumentacji medycznej, która potwierdzi:

• RTG po zrośnięciu – pokazujące, jak kości się zrosły (czy są ustawione prawidłowo, czy jest deformacja, skrócenie)
• Opisy lekarskie – zawierające stwierdzenia typu:
  • „Nieprawidłowe zrośnięcie kości”
  • „Deformacja kątowa”
  • „Skrócenie kończyny o X cm”
  • „Ograniczenie ruchomości stawu”
  • „Widoczna deformacja przedramienia”
• Zdjęcia kliniczne – jeśli lekarz sporządził zdjęcia kończyny pokazujące zniekształcenie

Jeśli nie macie tych badań – trzeba je wykonać. Udajcie się do ortopedy z prośbą o:

• RTG kontrolne przedramienia (w dwóch projekcjach)
• Szczegółowy opis stanu po zrośnięciu kości
• Ocenę stopnia zniekształcenia i ewentualnych ograniczeń funkcjonalnych

2. Prywatna opinia ortopedyczna – najskuteczniejsze narzędzie

To jest najlepszy sposób na udowodnienie swojej racji. Zlećcie prywatną opinię lekarza ortopedy, w której lekarz:

• Zbada córkę osobiście
• Przeanalizuje dokumentację medyczną (RTG, karty leczenia)
• Zmierzy ewentualne skrócenie kończyny
• Oceni zakres ruchomości stawów (jeśli są ograniczenia)
• Określi stopień zniekształcenia (niewielkie, średnie, znaczne)
• Wskaże konkretny procent uszczerbku zgodnie z tabelą ZUS lub inną tabelą medyczną

Koszt takiej opinii to zazwyczaj 500-1500 zł, ale to najlepsza inwestycja w sprawie. Opinia prywatnego specjalisty znacząco wzmacnia Waszą pozycję w negocjacjach z ubezpieczycielem lub w sądzie.

Gdzie znaleźć biegłego?

• Prywatne gabinety ortopedyczne (szczególnie specjalizujące się w urazach u dzieci)
• Lekarze ortopedzi, którzy sporządzają opinie medyczne (można zapytać w szpitalach ortopedycznych)
• Kancelarie prawne specjalizujące się w odszkodowaniach często współpracują z zaufanymi biegłymi

3. Zdjęcia porównawcze – wizualna dokumentacja

Zróbcie profesjonalne zdjęcia kończyn:

• Zdrowa ręka (lewa) i uszkodzona ręka (prawa) obok siebie
• Z różnych kątów (z przodu, z boku, z góry)
• W pozycjach pokazujących deformację (np. wyprostowane ręce, ugięte w łokciu)

Zdjęcia powinny pokazywać:

• Różnice w wyglądzie (deformacja, skrzywienie)
• Ewentualne różnice w długości
• Ograniczenia ruchomości (jeśli są)

To nie zastąpi opinii medycznej, ale jest pomocnym dowodem wizualnym.

4. Pomiary antropometryczne – obiektywne dane

Jeśli podejrzewacie skrócenie kończyny lub asymetrię:

• Zmierzcie dokładnie długość obu przedramion (od łokcia do nadgarstka)
• Zmierzcie obwody (jeśli jest atrofia mięśni)
• Zmierzcie zakresy ruchomości stawów (jeśli są ograniczenia)

Lekarz ortopeda może to zrobić profesjonalnie podczas wizyty.

Jak zakwestionować decyzję ubezpieczyciela?

Krok 1: Pisemne odwołanie z nową dokumentacją

Wystosujcie kolejne pisemne odwołanie do ubezpieczyciela, w którym:

• Zakwestionujcie wycenę 6% jako zaniżoną
• Wskażecie, że zgodnie z OWU i dokumentacją medyczną doszło do „średniego zniekształcenia” (>5%), a nie tylko „niewielkiego”
• Dołączcie nową dokumentację:
  • Prywatną opinię ortopedyczną (jeśli ją zleciicie)
  • RTG kontrolne
  • Opisy lekarskie potwierdzające zniekształcenie
  • Zdjęcia porównawcze
• Zażądajcie ponownej wyceny lub skierowania sprawy do niezależnego biegłego

Krok 2: Żądanie biegłego przez ubezpieczyciela

Jeśli ubezpieczyciel odmówi podwyższenia świadczenia, zażądajcie, żeby:

• Powołał niezależnego biegłego lekarza ortopedę
• Biegły zbadał córkę osobiście i sporządził opinię

Ubezpieczyciele często unikają tego, bo wiedzą, że niezależny biegły może potwierdzić wyższy uszczerbek.

Krok 3: Pójście do sądu – ostateczne rozwiązanie

Jeśli ubezpieczyciel się uprze – wnieście pozew do sądu. W postępowaniu sądowym:

• Sąd z urzędu powoła biegłego ortopedę (niezależnego od ubezpieczyciela)
• Biegły zbada córkę, przeanalizuje dokumentację i sporządzi opinię
• Sąd rozstrzygnie, jaki jest rzeczywisty stopień uszczerbku

Z naszego doświadczenia w kancelarii – w sprawach z dziećmi sądy są bardziej surowe wobec ubezpieczycieli i często przyznają wyższe świadczenia niż pierwotnie oferowane.

Jak argumentować „średnie zniekształcenie” vs „niewielkie”?

W piśmie do ubezpieczyciela lub w pozwie sądowym możecie użyć następujących argumentów:

1. Definicja z OWU

Przywołajcie dokładne zapisy z OWU towarzystwa dotyczące „średniego zniekształcenia”. Przykładowo:

• „Zgodnie z §X OWU, średnie zniekształcenie kończyny górnej wynosi 5-20%”
• „Ubezpieczyciel przyznał 6%, co potwierdza przekroczenie progu 5% i wejście w zakres średniego zniekształcenia”

2. Obiektywne cechy zniekształcenia

Wskażcie konkretne cechy pokazujące, że to więcej niż „niewielkie”:

• „RTG z dnia [data] pokazuje nieprawidłowe zrośnięcie kości promieniowej z deformacją kątową o X stopni”
• „Przedramię prawe jest skrócone o X cm w porównaniu do lewego”
• „Widoczna asymetria kończyn górnych w badaniu fizykalnym”
• „Ograniczenie supinacji/pronacji przedramienia o X stopni”

3. Wpływ na funkcjonowanie dziecka

Jeśli zniekształcenie wpływa na codzienne funkcjonowanie:

• „Córka ma trudności z wykonywaniem czynności wymagających precyzji prawą ręką”
• „Widoczne ograniczenia w zakresie ruchomości stawu”
• „Bóle przy obciążeniu kończyny”

4. Porównanie z tabelą ZUS lub innymi tabelami

Możecie powołać się na tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu ZUS (rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej), która jest uznawana za obiektywne źródło medyczne. Przykładowo:

• Złamanie obu kości przedramienia z nieprawidłowym zrośnięciem może dawać uszczerbek 10-20% (w zależności od stopnia deformacji)

Jeśli prywatny ortopeda wskaże w opinii konkretny procent (np. 12%, 15%), to silny argument.

Jak dochodzić maksymalnego wymiaru (20%)?

Żeby dochodzić maksymalnego wymiaru z zakresu „średniego zniekształcenia” (20%), musicie wykazać, że zniekształcenie jest na górnej granicy tego zakresu, czyli:

Kryteria „poważnego średniego zniekształcenia”:

• Znaczna deformacja kątowa kości
• Wyraźne skrócenie kończyny (>2 cm)
• Poważne ograniczenia ruchomości stawów (supinacja, pronacja, zgięcie, wyprost)
• Trwałe bóle przy obciążeniu
• Atrofia mięśni (jeśli jest)
• Widoczna asymetria wpływająca na wygląd estetyczny

Dokumentacja medyczna musi to potwierdzić – stąd kluczowa rola prywatnej opinii ortopedycznej.

Praktyczne wskazówki

1. Nie akceptujcie kolejnych „symbolicznych podwyżek”

Jeśli ubezpieczyciel zaproponuje np. 8% lub 10%, ale nadal bez uzasadnienia – to kolejna próba zamknięcia sprawy „po taniości”. Jeśli jesteście przekonani, że zniekształcenie jest poważne – idźcie do końca.

2. Działajcie szybko

Roszczenia z tytułu polisy się po 3 latach . Nie zwlekajcie z działaniem.

3. Dokumentujcie wszystko

Zachowajcie:

• Korespondencję z ubezpieczycielem
• Decyzje ubezpieczyciela (pierwsza i po odwołaniu)
• Całą dokumentację medyczną
• Rachunki za prywatną opinię (będziecie mogli dochodzić zwrotu kosztów w sądzie)

4. Rozważcie pomoc prawnika

W sprawach dotyczących dzieci i uszczerbku na zdrowiu warto mieć wsparcie prawnika specjalizującego się w odszkodowaniach. Prawnik:

• Oceni, czy roszczenie jest uzasadnione
• Pomoże zebrać odpowiednią dokumentację
• Sporządzi profesjonalne pisma do ubezpieczyciela
• Reprezentuje w sądzie (jeśli zajdzie potrzeba)

Co jeśli ubezpieczyciel uzna tylko „niewielkie zniekształcenie”?

Jeśli mimo wszystko ubezpieczyciel utrzyma, że to „niewielkie zniekształcenie” (do 5%) i odmówi podwyższenia świadczenia – idźcie do sądu. W sądzie:

• Biegły sądowy obiektywnie oceni stopień zniekształcenia
• Nie będzie związany wycenami ubezpieczyciela
• Jeśli potwierdzi „średnie zniekształcenie” – sąd zasądzi wyższe świadczenie

Z naszej praktyki – w sprawach dotyczących dzieci sądy są szczególnie dokładne i często przyznają wyższe świadczenia niż ubezpieczyciele.

Podsumowanie

• Ubezpieczyciel prawdopodobnie zaniża świadczenie – 6% to zbyt mało, jeśli rzeczywiście jest „średnie zniekształcenie”
• Zlećcie prywatną opinię ortopedyczną – to najskuteczniejszy sposób na udowodnienie swojej racji
• Zbierzcie pełną dokumentację medyczną – RTG, opisy lekarskie, pomiary
• Zróbcie zdjęcia porównawcze – wizualna dokumentacja zniekształcenia
• Odwołajcie się ponownie – z nową dokumentacją i żądaniem powołania biegłego
• W razie odmowy – idźcie do sądu – biegły sądowy oceni obiektywnie

Jeśli rzeczywiście doszło do nieprawidłowego zrośnięcia kości z widocznym zniekształceniem – zasługujecie na znacznie wyższe świadczenie niż 6%. Średnie zniekształcenie to 5-20%, więc w zależności od stopnia może to być 10%, 15%, a nawet 20%.

Masz podobne pytanie? Napisz!

Jeśli zmagasz się ze sporem o wysokość świadczenia za uszczerbek na zdrowiu Twojego dziecka lub ubezpieczyciel zaniża odszkodowanie – piszcie w komentarzach lub mailcie. Chętnie pomogę w kolejnych wpisach!

---

Disclaimer: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Każda sprawa jest indywidualna, dlatego w razie wątpliwości warto skonsultować się z prawnikiem specjalizującym się w odszkodowaniach za uszczerbek na zdrowiu.

Zapraszam do Kancelarii Prawnik od Odszkodowań:
Radca prawny Bartosz Paweł Kowalak, adwokat Michalina Koligot
ul. Mickiewicza 18a/3, 60-834 Poznań
tel. +48 61 2224963
e-mail: kancelaria@prawnikododszkodowan.pl
www: https://prawnikododszkodowan.pl/

---

Bartosz Kowalak – radca prawny, wspólnik w KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI. Od lat zajmuję się prawem odszkodowawczym z pasją, w tym sprawami uszczerbku na zdrowiu u dzieci i sporami z ubezpieczycielami o wysokość świadczeń. Więcej o mojej praktyce znajdziecie na www.prawnikpoznanski.pl.