
Pytanie Czytelnika
„Witam Pana, moim problemem jest to że nie zgadzam się z opinią Towarzystwa w zakresie ustalonego odszkodowania za złamaną rękę mojej córki i nie wiem jak udowodnić to co widzę wg dokumentacji i fizycznie czyli „zniekształcenie” wg mnie min „średnie”. Odwołałem się od pierwszej decyzji, która była wg mnie zdecydowanie zaniżona za złamanie ręki obu kości przedramienia prawej ręki. Ustalili 4% powołując się na OWU a po odwołaniu i dodatkowej dokumentacji dołożyli kolejne 2%. Wnioskuję że wkroczyli w zakres > 5% czyli „średnie zniekształcenie” a co za tym idzie dolną granicę widełek 5-20%. Ręka jest zniekształcona ale jak udowodnić że nie jest to „niewielkie zniekształcenie” i dochodzić się max wymiaru 20%? pozdrawiam”
Odpowiedź Prawnika od Odszkodowań
Witam! Doskonale rozumiem Pańskie frustracje – spory o zakres uszczerbku po złamaniach u dzieci to częsty problem w kontaktach z ubezpieczycielami. To, że po odwołaniu podnieśli świadczenie z 4% do 6% (czyli o 2%), potwierdza, że pierwotna wycena była rzeczywiście zaniżona. Ale jeśli rzeczywiście doszło do „średniego zniekształcenia” (>5% według OWU), to kwota może być jeszcze wyższa. Wyjaśniam, jak to udowodnić i jak walczyć o maksymalne świadczenie.
Co to znaczy „zniekształcenie” w kontekście OWU?
Najpierw wyjaśnijmy terminologię, bo to kluczowe dla zrozumienia sprawy.
Większość towarzystw ubezpieczeniowych stosuje w swoich OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia) tabelę uszczerbków, która dzieli zniekształcenia na kategorie:
- Niewielkie zniekształcenie – zazwyczaj do 5%
- Średnie zniekształcenie – zazwyczaj 5-20%
- Znaczne zniekształcenie – powyżej 20%
Uwaga: Konkretne progi mogą się różnić w zależności od OWU danego towarzystwa. Trzeba sprawdzić dokładne zapisy w Pańskiej polisie.
Zniekształcenie oznacza trwałą zmianę kształtu lub wyglądu kończyny, która:
- Jest widoczna gołym okiem
- Odbiega od normalnego wyglądu
- Może być wynikiem nieprawidłowego zrośnięcia kości, deformacji, skrócenia kończyny
Dlaczego ubezpieczyciel zaniżył świadczenie?
Z Pańskiego opisu wynika klasyczny schemat działania ubezpieczycieli w takich sprawach:
1. Pierwsza wycena: 4% – ubezpieczyciel zaniżył, licząc na to, że rodzice się nie odwołają
2. Po odwołaniu: 6% – podnieśli o 2%, żeby zamknąć sprawę bez angażowania biegłego
3. Próg 5% – trzymają się tuż powyżej progu „niewielkiego zniekształcenia” (do 5%), żeby nie wejść w zakres „średniego zniekształcenia” (5-20%)
Dlaczego to robią?
Jeśli ubezpieczyciel uzna „średnie zniekształcenie” (>5%), to zgodnie z OWU świadczenie powinno wynosić minimum 5%, a maksimum nawet 20% (w zależności od stopnia zniekształcenia). To oznacza potencjalnie znacznie wyższą wypłatę.
Ubezpieczyciele więc często:
- Zaniżają wycenę, mówiąc „niewielkie zniekształcenie”
- Po odwołaniu podnoszą minimalnie (np. do 6%), żeby rodzice poczuli, że „wygrali”
- Ale nadal unikają przyznania pełnego zakresu „średniego zniekształcenia” (np. 10%, 15%, 20%)
Jak udowodnić „średnie zniekształcenie”?
To jest kluczowe pytanie. Oto konkretne kroki:
1. Dokumentacja medyczna – fundament sprawy
Potrzebujecie kompleksowej dokumentacji medycznej, która potwierdzi:
- RTG po zrośnięciu – pokazujące, jak kości się zrosły (czy są ustawione prawidłowo, czy jest deformacja, skrócenie)
- Opisy lekarskie – zawierające stwierdzenia typu:
- „Nieprawidłowe zrośnięcie kości”
- „Deformacja kątowa”
- „Skrócenie kończyny o X cm”
- „Ograniczenie ruchomości stawu”
- „Widoczna deformacja przedramienia”
- Zdjęcia kliniczne – jeśli lekarz sporządził zdjęcia kończyny pokazujące zniekształcenie
Jeśli nie macie tych badań – trzeba je wykonać. Udajcie się do ortopedy z prośbą o:
- RTG kontrolne przedramienia (w dwóch projekcjach)
- Szczegółowy opis stanu po zrośnięciu kości
- Ocenę stopnia zniekształcenia i ewentualnych ograniczeń funkcjonalnych
2. Prywatna opinia ortopedyczna – najskuteczniejsze narzędzie
To jest najlepszy sposób na udowodnienie swojej racji. Zlećcie prywatną opinię lekarza ortopedy, w której lekarz:
- Zbada córkę osobiście
- Przeanalizuje dokumentację medyczną (RTG, karty leczenia)
- Zmierzy ewentualne skrócenie kończyny
- Oceni zakres ruchomości stawów (jeśli są ograniczenia)
- Określi stopień zniekształcenia (niewielkie, średnie, znaczne)
- Wskaże konkretny procent uszczerbku zgodnie z tabelą ZUS lub inną tabelą medyczną
Koszt takiej opinii to zazwyczaj 500-1500 zł, ale to najlepsza inwestycja w sprawie. Opinia prywatnego specjalisty znacząco wzmacnia Waszą pozycję w negocjacjach z ubezpieczycielem lub w sądzie.
Gdzie znaleźć biegłego?
- Prywatne gabinety ortopedyczne (szczególnie specjalizujące się w urazach u dzieci)
- Lekarze ortopedzi, którzy sporządzają opinie medyczne (można zapytać w szpitalach ortopedycznych)
- Kancelarie prawne specjalizujące się w odszkodowaniach często współpracują z zaufanymi biegłymi
3. Zdjęcia porównawcze – wizualna dokumentacja
Zróbcie profesjonalne zdjęcia kończyn:
- Zdrowa ręka (lewa) i uszkodzona ręka (prawa) obok siebie
- Z różnych kątów (z przodu, z boku, z góry)
- W pozycjach pokazujących deformację (np. wyprostowane ręce, ugięte w łokciu)
Zdjęcia powinny pokazywać:
- Różnice w wyglądzie (deformacja, skrzywienie)
- Ewentualne różnice w długości
- Ograniczenia ruchomości (jeśli są)
To nie zastąpi opinii medycznej, ale jest pomocnym dowodem wizualnym.
4. Pomiary antropometryczne – obiektywne dane
Jeśli podejrzewacie skrócenie kończyny lub asymetrię:
- Zmierzcie dokładnie długość obu przedramion (od łokcia do nadgarstka)
- Zmierzcie obwody (jeśli jest atrofia mięśni)
- Zmierzcie zakresy ruchomości stawów (jeśli są ograniczenia)
Lekarz ortopeda może to zrobić profesjonalnie podczas wizyty.
Jak zakwestionować decyzję ubezpieczyciela?
Krok 1: Pisemne odwołanie z nową dokumentacją
Wystosujcie kolejne pisemne odwołanie do ubezpieczyciela, w którym:
- Zakwestionujcie wycenę 6% jako zaniżoną
- Wskażecie, że zgodnie z OWU i dokumentacją medyczną doszło do „średniego zniekształcenia” (>5%), a nie tylko „niewielkiego”
- Dołączcie nową dokumentację:
- Prywatną opinię ortopedyczną (jeśli ją zleciicie)
- RTG kontrolne
- Opisy lekarskie potwierdzające zniekształcenie
- Zdjęcia porównawcze
- Zażądajcie ponownej wyceny lub skierowania sprawy do niezależnego biegłego
Krok 2: Żądanie biegłego przez ubezpieczyciela
Jeśli ubezpieczyciel odmówi podwyższenia świadczenia, zażądajcie, żeby:
- Powołał niezależnego biegłego lekarza ortopedę
- Biegły zbadał córkę osobiście i sporządził opinię
Ubezpieczyciele często unikają tego, bo wiedzą, że niezależny biegły może potwierdzić wyższy uszczerbek.
Krok 3: Pójście do sądu – ostateczne rozwiązanie
Jeśli ubezpieczyciel się uprze – wnieście pozew do sądu. W postępowaniu sądowym:
- Sąd z urzędu powoła biegłego ortopedę (niezależnego od ubezpieczyciela)
- Biegły zbada córkę, przeanalizuje dokumentację i sporządzi opinię
- Sąd rozstrzygnie, jaki jest rzeczywisty stopień uszczerbku
Z naszego doświadczenia w kancelarii – w sprawach z dziećmi sądy są bardziej surowe wobec ubezpieczycieli i często przyznają wyższe świadczenia niż pierwotnie oferowane.
Jak argumentować „średnie zniekształcenie” vs „niewielkie”?
W piśmie do ubezpieczyciela lub w pozwie sądowym możecie użyć następujących argumentów:
1. Definicja z OWU
Przywołajcie dokładne zapisy z OWU towarzystwa dotyczące „średniego zniekształcenia”. Przykładowo:
- „Zgodnie z §X OWU, średnie zniekształcenie kończyny górnej wynosi 5-20%”
- „Ubezpieczyciel przyznał 6%, co potwierdza przekroczenie progu 5% i wejście w zakres średniego zniekształcenia”
2. Obiektywne cechy zniekształcenia
Wskażcie konkretne cechy pokazujące, że to więcej niż „niewielkie”:
- „RTG z dnia [data] pokazuje nieprawidłowe zrośnięcie kości promieniowej z deformacją kątową o X stopni”
- „Przedramię prawe jest skrócone o X cm w porównaniu do lewego”
- „Widoczna asymetria kończyn górnych w badaniu fizykalnym”
- „Ograniczenie supinacji/pronacji przedramienia o X stopni”
3. Wpływ na funkcjonowanie dziecka
Jeśli zniekształcenie wpływa na codzienne funkcjonowanie:
- „Córka ma trudności z wykonywaniem czynności wymagających precyzji prawą ręką”
- „Widoczne ograniczenia w zakresie ruchomości stawu”
- „Bóle przy obciążeniu kończyny”
4. Porównanie z tabelą ZUS lub innymi tabelami
Możecie powołać się na tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu ZUS (rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej), która jest uznawana za obiektywne źródło medyczne. Przykładowo:
- Złamanie obu kości przedramienia z nieprawidłowym zrośnięciem może dawać uszczerbek 10-20% (w zależności od stopnia deformacji)
Jeśli prywatny ortopeda wskaże w opinii konkretny procent (np. 12%, 15%), to silny argument.
Jak dochodzić maksymalnego wymiaru (20%)?
Żeby dochodzić maksymalnego wymiaru z zakresu „średniego zniekształcenia” (20%), musicie wykazać, że zniekształcenie jest na górnej granicy tego zakresu, czyli:
Kryteria „poważnego średniego zniekształcenia”:
- Znaczna deformacja kątowa kości
- Wyraźne skrócenie kończyny (>2 cm)
- Poważne ograniczenia ruchomości stawów (supinacja, pronacja, zgięcie, wyprost)
- Trwałe bóle przy obciążeniu
- Atrofia mięśni (jeśli jest)
- Widoczna asymetria wpływająca na wygląd estetyczny
Dokumentacja medyczna musi to potwierdzić – stąd kluczowa rola prywatnej opinii ortopedycznej.
Praktyczne wskazówki
1. Nie akceptujcie kolejnych „symbolicznych podwyżek”
Jeśli ubezpieczyciel zaproponuje np. 8% lub 10%, ale nadal bez uzasadnienia – to kolejna próba zamknięcia sprawy „po taniości”. Jeśli jesteście przekonani, że zniekształcenie jest poważne – idźcie do końca.
2. Działajcie szybko
Roszczenia z tytułu polisy się po 3 latach . Nie zwlekajcie z działaniem.
3. Dokumentujcie wszystko
Zachowajcie:
- Korespondencję z ubezpieczycielem
- Decyzje ubezpieczyciela (pierwsza i po odwołaniu)
- Całą dokumentację medyczną
- Rachunki za prywatną opinię (będziecie mogli dochodzić zwrotu kosztów w sądzie)
4. Rozważcie pomoc prawnika
W sprawach dotyczących dzieci i uszczerbku na zdrowiu warto mieć wsparcie prawnika specjalizującego się w odszkodowaniach. Prawnik:
- Oceni, czy roszczenie jest uzasadnione
- Pomoże zebrać odpowiednią dokumentację
- Sporządzi profesjonalne pisma do ubezpieczyciela
- Reprezentuje w sądzie (jeśli zajdzie potrzeba)
Co jeśli ubezpieczyciel uzna tylko „niewielkie zniekształcenie”?
Jeśli mimo wszystko ubezpieczyciel utrzyma, że to „niewielkie zniekształcenie” (do 5%) i odmówi podwyższenia świadczenia – idźcie do sądu. W sądzie:
- Biegły sądowy obiektywnie oceni stopień zniekształcenia
- Nie będzie związany wycenami ubezpieczyciela
- Jeśli potwierdzi „średnie zniekształcenie” – sąd zasądzi wyższe świadczenie
Z naszej praktyki – w sprawach dotyczących dzieci sądy są szczególnie dokładne i często przyznają wyższe świadczenia niż ubezpieczyciele.
Podsumowanie
- Ubezpieczyciel prawdopodobnie zaniża świadczenie – 6% to zbyt mało, jeśli rzeczywiście jest „średnie zniekształcenie”
- Zlećcie prywatną opinię ortopedyczną – to najskuteczniejszy sposób na udowodnienie swojej racji
- Zbierzcie pełną dokumentację medyczną – RTG, opisy lekarskie, pomiary
- Zróbcie zdjęcia porównawcze – wizualna dokumentacja zniekształcenia
- Odwołajcie się ponownie – z nową dokumentacją i żądaniem powołania biegłego
- W razie odmowy – idźcie do sądu – biegły sądowy oceni obiektywnie
Jeśli rzeczywiście doszło do nieprawidłowego zrośnięcia kości z widocznym zniekształceniem – zasługujecie na znacznie wyższe świadczenie niż 6%. Średnie zniekształcenie to 5-20%, więc w zależności od stopnia może to być 10%, 15%, a nawet 20%.
Masz podobne pytanie? Napisz!
Jeśli zmagasz się ze sporem o wysokość świadczenia za uszczerbek na zdrowiu Twojego dziecka lub ubezpieczyciel zaniża odszkodowanie – piszcie w komentarzach lub mailcie. Chętnie pomogę w kolejnych wpisach!
Disclaimer: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Każda sprawa jest indywidualna, dlatego w razie wątpliwości warto skonsultować się z prawnikiem specjalizującym się w odszkodowaniach za uszczerbek na zdrowiu.
Zapraszam do Kancelarii Prawnik od Odszkodowań:
Radca prawny Bartosz Paweł Kowalak, adwokat Michalina Koligot
ul. Mickiewicza 18a/3, 60-834 Poznań
tel. +48 61 2224963
e-mail: kancelaria@prawnikododszkodowan.pl
www: https://prawnikododszkodowan.pl/
Bartosz Kowalak – radca prawny, wspólnik w KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI. Od lat zajmuję się prawem odszkodowawczym z pasją, w tym sprawami uszczerbku na zdrowiu u dzieci i sporami z ubezpieczycielami o wysokość świadczeń. Więcej o mojej praktyce znajdziecie na www.prawnikpoznanski.pl.








