Wzór wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie wierzytelności Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego

 

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, który egzekwuje roszczenia związane z nakładanymi karami za brak OC, w niektórych sytuacjach dopuszcza możliwość umarzania kar lub rozkładania ich na raty.

Gdyby któryś z Czytelników był zainteresowany, to UFG udostępnia nawet wzór wniosku, na podstawie którego można wystąpić z taką prośbą.

A to i rzeczony wzór:

Wzór wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie wierzytelności

Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
Data wypełnienia wniosku ………………………………………………………….
Imię i Nazwisko …………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer sprawy ……………………………………………
Sprawa dotyczy:
1. pojazdu marki ……………………………, nr rej. ……………………………, rok prod. ……………..
2. gospodarstwa rolnego o pow. ……………… ha, położonego w …………………………………
Wnoszę o: umorzenie ( częściowe/ całkowite*)/udzielenie ulgi w spłacie ( rozłożenie na raty/
 odroczenie*) wierzytelności w kwocie zł………………………. z powodu…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Krótki opis przesłanek wyjątkowo trudnej sytuacji  materialnej/ majątkowej/ życiowej*:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne przesłanki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zobowiązany/a:
Zatrudnienie  nie/ tak* Do kiedy? Proszę podać ostatniego pracodawcę
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy zarejestrowany w urzędzie pracy?  nie/ tak* Od kiedy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Łączny dochód miesięczny (wynagrodzenie, zasiłki, inne) netto zł:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Regulamin umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych
świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie
____________________________________________________________________________________________

Małżonek/a, konkubent/ina:
Zatrudnienie  nie/ tak* Do kiedy? Proszę podać ostatniego pracodawcę
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy zarejestrowany w urzędzie pracy?  nie/ tak* Od kiedy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Łączny dochód miesięczny (wynagrodzenie, zasiłki, inne) netto zł.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Liczba dzieci w wieku 0-18 lat (do 25 lat w przypadku kontynuowania nauki) …………………………………..
Łączny średni miesięczny dochód netto na członka rodziny [zł] ………………………………………………………
Poszczególne, stałe miesięczne wydatki, obciążenia, zadłużenia np. lekarstwa, opłaty, alimenty,
kredyty, itp.:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy rodzina korzysta z pomocy społecznej?  nie/ tak (często)/ tak (czasami)*,
w formie ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………….. o wartości [zł]……………………………………., ostatnio w dniu …………………………..
Czy rodzina otrzymuje rentę/y ze środków UE?  nie/ tak*, w kwocie ……………………………….. zł/mies.
Czy rodzina otrzymała dopłaty ze środków UE?  nie/ tak*, w kwocie ……………………………….. zł.
Prosimy podać szacunkową wartość posiadanych składników majątku:
I. Mieszkania: wielkość [m2], charakter własności
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Nieruchomości:
– Dom: wielkość [m2], charakter własności
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
– Działki: wielkość [ha], charakter własności
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Regulamin umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych
świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie
____________________________________________________________________________________________
9
30 sierpnia 2018 roku
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– gospodarstwo rolne (rodzaj, pow. [ha], w tym przeliczeniowych)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Wartościowe ruchomości np. samochody, maszyny, sprzęt elektroniczny, dzieła sztuki itp.:
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Spodziewana poprawa sytuacji materialnej rodziny od:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.
……………………………………
(podpis)
Załączniki:
1. zaświadczenia lekarskie – szt. ……..
2. zaświadczenia z urzędu pracy – szt. ……..
3. inne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Uwaga: Wniosek należy wypełnić CZYTELNIE I WYCZERPUJĄCO

Oświadczam, że składając wniosek zapoznałem/am się z Regulaminem umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie oraz z zasadami przetwarzania moich danych osobowych przez
Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny opisanymi w Załączniku nr 3 do ww. Regulaminu.
…………………….……………………………….
(imię i nazwisko)

____________________________________________________________________________________________

Uwaga: Jeżeli nadesłane dokumenty zawierają dane osobowe osób fizycznych innych niż wnioskodawca, wnioskodawca powinien przekazać tym osobom Informację o zasadach przetwarzania danych osobowych określoną w Załączniku nr 3 ww. Regulaminu oraz złożyć osobne oświadczenie o spełnieniu tego obowiązku.
Oświadczenie dotyczące danych osoby trzeciej
Oświadczam, że składając wniosek zawierający dane osobowe innych osób przekazałem/łam tym osobom
Informację o zasadach przetwarzania danych osobowych określoną w Załączniku nr 3 do ww. Regulaminu.
…………………….……………………………….
(imię i nazwisko)

 

 

 

 

Mam nadzieję, iż moja praca w jakikolwiek sposób pomogła w twojej sprawie odszkodowawczej, czy w ocenie twoich szans na uzyskanie należytego zadośćuczynienia od zakładu ubezpieczeń. Jeżeli tak, to się cieszę. Możesz zostawić komentarz lub poszperać po blogu w poszukiwaniu innych tematów związanych z dochodzeniem odszkodowań. Jeżeli nie czujesz się na siłach by prowadzić samemu spor z ubezpieczalniom zapraszam do kontaktu z moją osobą.

Z wyrazami szacunku

Bartosz Kowalak

Kancelaria Prawna 

795777519

ul. Mickiewicza 18a/3 Poznań 

www.prawnikpoznanski.pl