Wzór wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie wierzytelności Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego

sign pen business document
Photo by Pixabay on Pexels.com

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, który egzekwuje roszczenia związane z nakładanymi karami za brak OC, w niektórych sytuacjach dopuszcza możliwość umarzania kar lub rozkładania ich na raty.

Gdyby któryś z Czytelników był zainteresowany, to UFG udostępnia nawet wzór wniosku, na podstawie którego można wystąpić z taką prośbą.

A to i rzeczony wzór:

Wzór wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie wierzytelności

Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
Data wypełnienia wniosku ………………………………………………………….
Imię i Nazwisko …………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer sprawy ……………………………………………
Sprawa dotyczy:
1. pojazdu marki ……………………………, nr rej. ……………………………, rok prod. ……………..
2. gospodarstwa rolnego o pow. ……………… ha, położonego w …………………………………
Wnoszę o: umorzenie ( częściowe/ całkowite*)/udzielenie ulgi w spłacie ( rozłożenie na raty/
 odroczenie*) wierzytelności w kwocie zł………………………. z powodu…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Krótki opis przesłanek wyjątkowo trudnej sytuacji  materialnej/ majątkowej/ życiowej*:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne przesłanki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zobowiązany/a:
Zatrudnienie  nie/ tak* Do kiedy? Proszę podać ostatniego pracodawcę
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy zarejestrowany w urzędzie pracy?  nie/ tak* Od kiedy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Łączny dochód miesięczny (wynagrodzenie, zasiłki, inne) netto zł:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Regulamin umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych
świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie
____________________________________________________________________________________________

Małżonek/a, konkubent/ina:
Zatrudnienie  nie/ tak* Do kiedy? Proszę podać ostatniego pracodawcę
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy zarejestrowany w urzędzie pracy?  nie/ tak* Od kiedy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Łączny dochód miesięczny (wynagrodzenie, zasiłki, inne) netto zł.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Liczba dzieci w wieku 0-18 lat (do 25 lat w przypadku kontynuowania nauki) …………………………………..
Łączny średni miesięczny dochód netto na członka rodziny [zł] ………………………………………………………
Poszczególne, stałe miesięczne wydatki, obciążenia, zadłużenia np. lekarstwa, opłaty, alimenty,
kredyty, itp.:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy rodzina korzysta z pomocy społecznej?  nie/ tak (często)/ tak (czasami)*,
w formie ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………….. o wartości [zł]……………………………………., ostatnio w dniu …………………………..
Czy rodzina otrzymuje rentę/y ze środków UE?  nie/ tak*, w kwocie ……………………………….. zł/mies.
Czy rodzina otrzymała dopłaty ze środków UE?  nie/ tak*, w kwocie ……………………………….. zł.
Prosimy podać szacunkową wartość posiadanych składników majątku:
I. Mieszkania: wielkość [m2], charakter własności
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Nieruchomości:
– Dom: wielkość [m2], charakter własności
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
– Działki: wielkość [ha], charakter własności
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Regulamin umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych
świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie
____________________________________________________________________________________________
9
30 sierpnia 2018 roku
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– gospodarstwo rolne (rodzaj, pow. [ha], w tym przeliczeniowych)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Wartościowe ruchomości np. samochody, maszyny, sprzęt elektroniczny, dzieła sztuki itp.:
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Spodziewana poprawa sytuacji materialnej rodziny od:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.
……………………………………
(podpis)
Załączniki:
1. zaświadczenia lekarskie – szt. ……..
2. zaświadczenia z urzędu pracy – szt. ……..
3. inne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Uwaga: Wniosek należy wypełnić CZYTELNIE I WYCZERPUJĄCO

Oświadczam, że składając wniosek zapoznałem/am się z Regulaminem umarzania wierzytelności Funduszu z tytułu opłat, odstępowania od dochodzenia zwrotów wypłaconych świadczeń i poniesionych kosztów (roszczeń regresowych) oraz udzielania ulg w ich spłacie oraz z zasadami przetwarzania moich danych osobowych przez
Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny opisanymi w Załączniku nr 3 do ww. Regulaminu.
…………………….……………………………….
(imię i nazwisko)

____________________________________________________________________________________________

Uwaga: Jeżeli nadesłane dokumenty zawierają dane osobowe osób fizycznych innych niż wnioskodawca, wnioskodawca powinien przekazać tym osobom Informację o zasadach przetwarzania danych osobowych określoną w Załączniku nr 3 ww. Regulaminu oraz złożyć osobne oświadczenie o spełnieniu tego obowiązku.
Oświadczenie dotyczące danych osoby trzeciej
Oświadczam, że składając wniosek zawierający dane osobowe innych osób przekazałem/łam tym osobom
Informację o zasadach przetwarzania danych osobowych określoną w Załączniku nr 3 do ww. Regulaminu.
…………………….……………………………….
(imię i nazwisko)

Reklamy

Autor: bartoszkowalak

Nazywam się Bartosz Kowalak i jestem prawnikiem, radcą prawnym, do tego jeszcze wspólnikiem w Kancelarii Adwokacko Radcowskiej Kacprzak Kowalak spółka partnerska w Poznaniu. Kilka informacji więcej można znaleźć na naszej stronie http://www.kacprzak.pl. W zasadzie od początku kariery zawodowej miałem i nadal mam do czynienia z sprawami związanymi z dochodzeniem odszkodowań, czy to za wypadki drogowe, czy inne zdarzenia powodujące, iż u jednej osoby z winy drugiej dochodzi do powstania szkody na osobie lub w majątku. W skrócie można by więc napisać, iż obracam się w dziedzinie, która można by dla potrzeb niniejszego bloga nazwać prawem odszkodowań. Prawem odszkodowań- a więc odpowiedzią na pytanie, kto, za co, komu i ile ma zapłacić, gdy zawinił. Temat ten w zasadzie sprawia mi satysfakcję zawodową, tak więc jest to dziedzina prawa,z która lubię się mierzyć. Dlatego też postanowiłem także poza polem działania jakim jest sądowa wokanda spróbować moich sił także poprzez to medium jakim jest niniejszy blog. Chciałbym tutaj pisać o ciekawych rzeczach, często ciekawostkach, związanych z odszkodowaniami. Podzielić się moimi przemyśleniami czy też może udzielić jakieś rady.

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s