Pamiętam ten telefon jak dziś. Klientka, zapłakana, ledwo łapiąca oddech: „Panie mecenasie, oni napisali że nic mi nie jest. Że nie mam żadnego uszczerbku. A ja od miesiąca nie mogę normalnie funkcjonować!”
Otworzyłem decyzję ubezpieczyciela. Generali. Klasyka gatunku: „Po analizie dokumentacji medycznej stwierdzamy, że skręcenie odcinka szyjnego kręgosłupa było urazem o charakterze powierzchownym i przemijającym, który nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu. Odmawiamy wypłaty zadośćuczynienia.”
A w dokumentacji medycznej co? Wyprostowanie fizjologicznej lordozy. Uraz przeciążeniowy kręgosłupa szyjnego. Bóle głowy, mdłości, omdlenia. Leczenie trwające ponad miesiąc. I to ma być „powierzchowne i przemijające”?
Najciekawsze było to, że biegła neurolog (powołana przez sam Generali!) oceniła uszczerbek na zdrowiu na 10%. Dziesięć procent! A oni i tak odmówili.
Z mojego doświadczenia wynika, że odwołanie od takiej decyzji rzadko daje efekt. Polityka ubezpieczycieli odnośnie WAD (whiplash) jest taka, żeby w ogóle kwestionować istnienie czegoś takiego jak uraz biczowy. Jedynym skutecznym środkiem jest droga sądowa i pozew.
Ale – ponieważ wielu z Was prosi o wzór takiego odwołania, przygotowałem go na podstawie prawdziwej sprawy przeciwko Generali. Może nie zmieni decyzji ubezpieczyciela, ale na pewno przyda się później w sądzie jako dowód, że walczyliście o swoje prawa.
Historia pani Janiny – czyli jak Generali „nie widzi” 10% uszczerbku
Pozwólcie, że opowiem Wam o sprawie, która legła u podstaw tego wzoru. 1 maja 2016 roku, pani Janina Kowalska (nazwisko oczywiście zmienione) uczestniczy w wypadku jako pasażer. Sprawca ma OC w Generali.
Następnego dnia zgłasza się na SOR. Diagnoza:
- Wyprostowanie fizjologicznej krzywizny lordozy
- Uraz przeciążeniowy kręgosłupa szyjnego
- Powierzchowny uraz szyi
Brzmi medycznie? Dla nas zwykłych śmiertelników oznacza to po prostu: bolało jak cholera i nie mogła normalnie funkcjonować.
Ale nie wierzcie mi na słowo. Posłuchajcie objawów:
- Bardzo silne bóle głowy
- Mdłości i omdlenia
- Ból w karku i plecach
- Promieniowanie bólu do prawej ręki
- Ograniczenie ruchomości szyi
- Leki (Urydynox, Zaldiar, Dexak) działają max. 2 godziny
I psychika? Totalne rozbicie:
- Bezsenność
- Traumatyczne flashbacki wypadku
- Strach przed jazdą samochodem
- Kołatanie serca przy każdym hamowaniu
- Panika gdy inny samochód jedzie za blisko
To nie jest „powierzchowne i przemijające”. To jest życie w bólu i strachu.
Co zrobił Generali? Dokładnie to, czego się spodziewałem
Lekarz orzecznik stwierdził że:
- Uraz był powierzchowny i przemijalny
- Nie spowodował trwałego uszczerbku
- Koszty leczenia są niezasadne
- Wniosek: odmowa wypłaty
A najbardziej zabawne (w sensie: tragiczne)? Biegła neurolog powołana przez sam Generali oceniła uszczerbek na 10%! Dziesięć procent to nie jest „brak uszczerbku”. To jest realny, trwały uszczerbek wymagający zadośćuczynienia.
Ale Generali to zignorowało.
Wzór odwołania – anatomia walki z absurdem
Przygotowałem szczegółowy wzór odwołania. Ale chcę Wam pokazać najważniejsze elementy, żebyście rozumieli dlaczego piszemy to właśnie tak.
1. Nagłówek – proste, konkretne dane
Poznań, dnia [data] Generali T.U. S.A. wypadek z dnia: [data] nr szkody: [numer] poszkodowana: [imię nazwisko] Odwołanie od decyzji z dnia [data]
Żadnych fanaberii. Ubezpieczyciel dostaje setki pism dziennie – nie ma czasu szukać o co chodzi.
2. Petitum – czego żądamy (i dlaczego konkretnej kwoty)
„Wnoszę o wypłatę na rzecz mojej Mandantki zadośćuczynienia w wysokości 20.000 zł za doznaną krzywdę oraz odszkodowania w wysokości 300,97 zł tytułem zwrotu poniesionych kosztów leczenia.”
W tej konkretnej sprawie żądaliśmy 20 000 zł bo:
- 10% uszczerbku to poważny uszczerbek
- Długotrwałe leczenie (ponad miesiąc)
- Skutki psychiczne (lęki, bezsenność)
- Ograniczenia życiowe (nie może podnosić dziecka, boi się prowadzić)
Plus dokładnie policzone koszty leczenia (konsultacje, RTG, leki) = 300,97 zł.
3. Uzasadnienie medyczne – uderzamy w rzeczywistość
Tutaj opisujemy dokładnie:
- Co się stało (mechanizm urazu)
- Kiedy zgłosiła się do lekarza (dzień po wypadku)
- Co stwierdzili lekarze (dokumentacja z SOR, z prywatnej lecznicy)
- Jakie ma objawy (bóle, ograniczenia)
- Jak to wpływa na życie
Kluczowe: Każde stwierdzenie poparte dokumentem medycznym. Nie „bolało”, ale „w dokumentacji z SOR stwierdzono uraz przeciążeniowy”.
4. Uzasadnienie życiowe – pokazujemy człowieka
To jest część, którą ubezpieczyciele nienawidzą, bo nie mogą jej po prostu zignorować:
„Poszkodowana nie może normalnie funkcjonować. Nie jest w stanie prawidłowo sprawować opieki nad córką – przykładowo: podniesienie dziecka powoduje silny ból pleców.”
„Planowany urlop w górach musiał być odłożony. Planowany powrót do pracy we wrześniu jest teraz niemożliwy.”
„Każda podróż samochodem to stres. Przy każdym hamowaniu – ból w klatce piersiowej, przyspieszone bicie serca, panika.”
To nie jest medyczna dokumentacja – to jest ludzka historia. I to właśnie przekonuje sędziów w sądzie.
5. Obalenie opinii orzecznika – tu robimy im awanturę
„Nie sposób zgodzić się z opinią lekarza orzecznika, z której wynika, że skręcenie było urazem powierzchownym i przemijającym, który nie spowodował trwałego uszczerbku.”
A potem wyliczamy co orzecznik zignorowal:
- Promieniowanie bólu do ręki
- Ograniczenie ruchomości szyi
- Bóle i zawroty głowy
- Zaburzenia lękowe
I kończmy argumentem nie do zbicia: „Poszkodowana przed wypadkiem była aktywną i wysportowaną kobietą. Nie miała żadnych dolegliwości kręgosłupa.”
6. Podstawy prawne – pokazujemy że znamy prawo
Cytuję art. 445 KC i orzecznictwo SN:
„Przy ocenie wysokości zadośćuczynienia należy uwzględniać nasilenie cierpień, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość następstw oraz konsekwencje w życiu osobistym i społecznym.”
I najważniejsze: „Zadośćuczynienie powinno uwzględniać nie tylko krzywdę istniejącą w chwili orzekania, ale również taką, którą poszkodowany będzie w przyszłości na pewno odczuwać.”
Bo whiplash to nie jest „przeszło i koniec”. To jest „będzie bolało zawsze”.
7. Ultimatum – dajemy 30 dni
„Stosownie do art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni. Informuję, że brak realizacji zgłoszonych roszczeń spowoduje, że poszkodowana podejmie dalsze kroki prawne, nie wykluczając wystąpienia na drogę sądową.”
Twardо, konkretnie, z podstawą prawną.
Moja szczera opinia – odwołanie vs pozew
Muszę być z Wami szczery. Z mojego wieloletniego doświadczenia w sprawach whiplash mogę powiedzieć jedno: odwołanie rzadko zmienia decyzję ubezpieczyciela.
Dlaczego? Bo polityka Generali (i innych ubezpieczycieli) wobec WAD jest prosta: kwestionować istnienie urazu biczowego. Punktu. Nie negocjujemy, nie rozmawiamy, mówimy „nie” i czekamy aż się poddadzą.
W tamtej sprawie z panią Janiną? Generali odrzuciło odwołanie. Musieliśmy iść do sądu. I tam wygraliśmy.
Ale – mimo że odwołanie rzadko skutkuje, warto je napisać. Dlaczego?
- Formalność – spełniamy wymóg pozasądowego rozwiązania sporu
- Dowód w sądzie – pokazujemy że walczyliśmy o swoje
- Presja – ubezpieczyciel wie że mówimy poważnie
- Systematyka – zmusza nas do zebrania wszystkich argumentów
Praktyczne wskazówki – jak użyć tego wzoru
Jeśli chcecie napisać podobne odwołanie:
- Zbierzcie całą dokumentację – każdy wynik, każda wizyta, każdy rachunek
- Opiszcie każdy objaw – im bardziej szczegółowo, tym lepiej
- Pokażcie wpływ na życie – konkretne przykłady (nie mogę nosić dziecka, nie mogę pracować)
- Wyliczcie koszty – do grosza, z paragonami
- Dajcie termin – 30 dni od otrzymania
- Zastrzeżcie dalsze roszczenia – bo leczenie może trwać dłużej
Epilog tej historii – co się stało dalej?
Pamiętacie panią Janinę? Generali odrzuciło odwołanie. Poszliśmy do sądu. Powołano biegłego sądowego – neurologa z 25-letnim doświadczeniem.
Biegły potwierdził:
- Uraz biczowy – tak
- Związek przyczynowy z wypadkiem – tak
- 10% trwałego uszczerbku – tak
- Długotrwałe konsekwencje – tak
Sąd zasądził pełne zadośćuczynienie plus koszty leczenia plus koszty procesu plus odsetki.
Generali musiało zapłacić w sumie znacznie więcej niż gdyby od razu uznało roszczenie.
To jest paradoks tego systemu – ubezpieczyciele oszczędzają na tych, którzy się poddają, ale płacą wielokrotnie więcej tym, którzy walczą.
Ostatnia rada – dla tych, którzy dostali odmowę
Jeśli dostaliście decyzję jak pani Janina – „brak uszczerbku”, „powierzchowny uraz”, „przemijające dolegliwości” – wiedzcie jedno:
To nie jest wyrok. To jest początek walki.
Napiszcie odwołanie (możecie użyć mojego wzoru jako bazy). Poczekajcie 30 dni. Gdy (nie „jeśli”, ale „gdy”) odrzucą odwołanie – idźcie do sądu.
Statystyki są po Waszej stronie. Większość spraw o whiplash wygrywa się w sądzie. Bo biegli sądowi, w przeciwieństwie do ubezpieczycieli, faktycznie znają medycynę.
A jakie są Wasze doświadczenia? Dostaliście odmowę od ubezpieczyciela za whiplash? Pisaliście odwołanie? Jak zareagowali? Podzielcie się w komentarzach – wasze historie mogą pomóc innym w walce!
Bartosz Kowalak – radca prawny, wspólnik w KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI. Od lat zajmuję się prawem odszkodowawczym z pasją. Szczególnie bliska jest mi walka z ubezpieczycielami, którzy odmawiają wypłaty za whiplash – bo wiem, że w sądzie możemy wygrać. Więcej o mojej praktyce znajdziecie na www.prawnikpoznanski.pl oraz tutaj, na blogu.
Masz podobną sprawę? Dostałeś odmowę od Generali (lub innego ubezpieczyciela)? Napisz: kancelaria@prawnikpoznanski.pl lub zadzwoń: 795 777 519. Chętnie pomogę przygotować odwołanie lub pozew.
Disclaimer: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Każda sprawa odszkodowawcza wymaga indywidualnej analizy okoliczności i dokumentacji. Wzór odwołania jest przykładowy i powinien być dostosowany do konkretnej sprawy.
Źródła:
- Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych (art. 14)
- Kodeks cywilny (art. 444, 445)
- Praktyka własna w prowadzeniu spraw o odszkodowania za whiplash
