To pytanie słyszę niemal w każdej sprawie odszkodowawczej. Klient przychodzi do mnie z propozycją ubezpieczyciela i pyta: „Panie mecenasie, czy to jest dobra kwota?”. Najczęściej odpowiadam: „Nie. I to nawet nie jest blisko dobrej kwoty”.

Dziś opowiem Wam o sprawie, która doskonale ilustruje, jak działa mechanizm zaniżania odszkodowań przez towarzystwa ubezpieczeń. Różnica między propozycją a wyrokiem wyniosła 500%. Pięćset procent. Nie jest to przypadek.

Spis treści

1. Czym był wypadek – krótkie przypomnienie
2. Pierwsze propozycje ubezpieczyciela
3. Dlaczego tak niska kwota?
4. Co zmieniło się w sądzie
5. Praktyczne wnioski dla poszkodowanych

Czym był wypadek – krótkie przypomnienie

Osiemnastoletni chłopak, nazwijmy go Janek, jechał motocyklem. Kierowca samochodu, wykonując skręt w lewo, zajechał mu drogę. Efekt? Złamany kręgosłup, operacja ze stabilizacją śrubami, które zostaną w ciele na zawsze, pół roku leczenia i rehabilitacji. Koniec marzeń o zostaniu zawodowym ratownikiem WOPR. Zmiana całych planów życiowych.

Brzmi poważnie? Bo jest poważnie. Szczególnie dla osiemnastolatka, który dopiero zaczynał dorosłe życie.

Pierwsza propozycja: odmowa wypłaty

Co ciekawe, ubezpieczyciel początkowo w ogóle odmówił wypłaty jakiegokolwiek świadczenia. Argumentacja? „Nie ustalono odpowiedzialności za wypadek”. To klasyczny ruch. Zwlekanie, oczekiwanie, że poszkodowany się zmęczy albo zaakceptuje niższą kwotę „byle szybciej”.

Dopiero po interwencji, dostarczeniu dokumentacji policyjnej i nacisku ze strony pełnomocnika, ubezpieczyciel uznał swoją odpowiedzialność.

Druga propozycja: 20 000 zł (a właściwie 16 000 zł)

Kiedy wreszcie ubezpieczyciel przyznał, że ponosi odpowiedzialność, zaproponował… 20 000 zł tytułem zadośćuczynienia.

Ale to nie koniec. Ubezpieczyciel stwierdził, że Janek przyczynił się do wypadku w 20% (co było bezsporne), więc ostatecznie wypłacił mu 16 000 zł.

Szesnaście tysięcy złotych za:

• Złamany kręgosłup w wieku 18 lat
• Operację z dużą utratą krwi i transfuzją
• Śruby w kręgosłupie na zawsze
• Dwa tygodnie w szpitalu
• Pół roku rehabilitacji
• 15% trwały uszczerbek na zdrowiu
• Zniweczone plany życiowe
• Niemożność wykonywania wymarzonego zawodu
• Trwałe ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu

Argumentacja ubezpieczyciela

Kiedy sprawę wnieśliśmy do sądu, pozwany w odpowiedzi na pozew napisał (cytuję z pamięci istotę argumentacji):

„Obrażenia powoda nie były szczególnie groźne dla zdrowia i niewątpliwie umożliwiają normalne funkcjonowanie. Powód nie wykazał, aby rodzaj uszkodzeń ciała uzasadniał żądanie zadośćuczynienia we wskazanej kwocie”.

Przeczytajcie to jeszcze raz. Złamany kręgosłup z operacją „nie był szczególnie groźny”. Trwały 15% uszczerbek „umożliwia normalne funkcjonowanie”.

Dlaczego ubezpieczyciele tak działają?

Z mojego doświadczenia wynika, że to nie jest złośliwość pojedynczego likwidatora. To systemowa praktyka. Dlaczego?

Po pierwsze: większość ludzi przyjmuje pierwszą propozycję

Statystyki ubezpieczycieli pokazują, że 70-80% poszkodowanych akceptuje pierwszą lub drugą propozycję. Nie idą do prawnika, nie walczą, po prostu biorą co dostali. Dla ubezpieczyciela to ogromna oszczędność.

Jeśli z 100 przypadków:

• 80 osób przyjmie zaniżoną kwotę bez walki
• 15 osób się ugodzi po interwencji prawnika
• 5 spraw trafi do sądu

To nawet jeśli w tych 5 sprawach sądowych przegrają i zapłacą więcej, i tak na tych 80 pozostałych przypadkach zaoszczędzili fortunę.

Po drugie: czas działa na korzyść ubezpieczyciela

Im dłużej trwa sprawa, tym bardziej poszkodowany jest zmęczony. Proces sądowy może trwać 2-4 lata. W tym czasie:

• Poszkodowany żyje w niepewności
• Ma koszty prawnika (chyba że na podstawie pełnomocnictwa koszty przerzuci na ubezpieczyciela przy wygranej)
• Potrzebuje pieniędzy „tu i teraz” na leczenie, rehabilitację
• Jest bardziej skłonny do ugody

Ubezpieczyciel? On może czekać. Ma środki, ma prawników na etatach, nie ponosi dodatkowych kosztów związanych z przedłużaniem się sprawy.

Po trzecie: zaniżona „pierwsza oferta” to punkt wyjścia do negocjacji

Nawet jeśli poszkodowany się nie zgodzi i będzie negocjował, ubezpieczyciel ma margines do „ustępstw”.

Zaproponował 16 000 zł? W negocjacjach „pójdzie na rękę” i podniesie do 25 000 zł. Poszkodowany czuje się doceniony („w końcu mnie usłyszeli!”), a ubezpieczyciel i tak płaci wielokrotnie mniej niż zasądziłby sąd.

Co zmieniło się w sądzie?

W sądzie pojawiły się trzy kluczowe elementy, których nie było w postępowaniu likwidacyjnym:

1. Opinie biegłych sądowych

To nie jest ocena lekarza zatrudnionego przez ubezpieczyciela (który ma naturalny konflikt interesów). To niezależni eksperci powołani przez sąd.

W tej sprawie mieliśmy opinie:

• Biegłego neurochirurga
• Biegłej ortopedy-traumatologa

Oboje potwierdzili:

• Trwały charakter uszczerbku
• Niepewne rokowania na przyszłość
• Konieczność dalszej kontroli lekarskiej
• Znaczące ograniczenia w życiu codziennym
• Niemożność wykonywania wielu zawodów

2. Pełna dokumentacja medyczna i życiowa

W sądzie przedstawiliśmy kompletny obraz życia Janka przed i po wypadku:

Przed wypadkiem:

• Patent sternika motorowodnego
• Uprawnienia młodszego ratownika WOPR
• Aktywność sportowa: bieganie, pływanie, tenis, narciarstwo
• Konkretne plany: kurs na ratownika zawodowego, studia na AWF lub Akademii Morskiej

Po wypadku:

• Niemożność zaliczenia testów sprawności na ratownika WOPR (nie może pływać stylem klasycznym)
• Odmowa przyjęcia na studia na Akademii Morskiej ze względów zdrowotnych
• Kategoria D w wojsku (niezdolny do służby)
• Rezygnacja z większości sportów
• Zmiana planów życiowych (inne studia, inny zawód)
• Problemy psychiczne (zamknięcie w sobie, konsultacje z psychologiem)

3. Prawna ocena „stosowności” zadośćuczynienia

Sąd nie patrzył na kwotę przez pryzmat „ile ubezpieczyciel chce zapłacić”, ale przez pryzmat „ile należy się poszkodowanemu za taką krzywdę”.

Sąd wziął pod uwagę:

• Młody wiek (18 lat w chwili wypadku)
• Całe życie przed nim z ograniczeniami
• Intensywność i czas trwania cierpień
• Trwałość skutków
• Wpływ na plany życiowe i zawodowe
• Zmianę osobowości
• Aspekt psychologiczny (defekty kosmetyczne w tym wieku)

Wyrok: 80 000 zł

Sąd uznał, że całkowite zadośćuczynienie powinno wynieść 100 000 zł (przed uwzględnieniem przyczynienia).

Po odjęciu 20% z tytułu przyczynienia = 80 000 zł.

Skoro ubezpieczyciel wypłacił już 16 000 zł, do dopłaty pozostało 64 000 zł.

Czyli różnica wyniosła:

• Propozycja ubezpieczyciela: 16 000 zł
• Wyrok sądu: 80 000 zł
• Różnica: 500%

I uwaga – to nie był żaden szalony, wygórowany wyrok. To było rozsądne, wyważone orzeczenie, uwzględniające wszystkie okoliczności sprawy.

Co jeszcze zasądzono?

Poza zadośćuczynieniem, sąd zasądził również:

1. Odszkodowanie za motocykl: 6 240 zł

Ubezpieczyciel zweryfikował szkodę z 6 400 zł do 7 800 zł (po interwencji z naszej strony), ale… nigdy jej nie wypłacił. Argumentował, że „nie ustalono odpowiedzialności”, później że „są wątpliwości”, potem że coś tam jeszcze. Po prostu zwlekał.

Sąd zasądził pełną kwotę (pomniejszoną o 20% przyczynienia) plus odsetki od 2016 roku.

2. Zwrot kosztów leczenia: 1 536 zł

Tu była ciekawa sytuacja. Ubezpieczyciel argumentował, że:

• Nie wykazano, że wizyty faktycznie się odbyły
• Nie wykazano, że były konieczne
• Powinien korzystać z NFZ zamiast prywatnych wizyt

Mieliśmy faktury, dokumentację medyczną, zeznania świadków. Sąd uznał wszystkie koszty.

Co ciekawe, ubezpieczyciel kwestionował nawet wizyty u neurochirurga, który operował Janka. Tego samego lekarza, który go ratował po wypadku, którego Janek oczywiście chciał mieć jako lekarza prowadzącego. Ale według ubezpieczyciela „powinien chodzić do poradni NFZ i czekać 6 miesięcy na wizytę”.

3. Odsetki – i tu było najciekawiej

Ubezpieczyciel twierdził, że odsetki od zadośćuczynienia powinny być liczone dopiero od daty wyroku. Argumentował, że „zadośćuczynienie jest przyznawane przez sąd w granicach uznania sędziowskiego, więc nie ma podstaw do odsetek od wcześniejszej daty”.

Gdyby to przeszło, ubezpieczyciel zaoszczędziłby na odsetkach za ponad 4 lata zwłoki.

Sąd nie przystał na to i zasądził odsetki od daty, kiedy ubezpieczyciel otrzymał pełne wezwanie do zapłaty, czyli od listopada 2016 roku.

W liczbach: 64 000 zł × odsetki przez ~4,5 roku = dodatkowe kilkanaście tysięcy złotych.

4. Ustalenie odpowiedzialności na przyszłość

To jest coś, o czym wielu poszkodowanych nie wie, a jest niezwykle istotne.

Sąd ustalił, że ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wszelkie szkody na osobie Janka, które mogą ujawnić się w przyszłości w związku z tym wypadkiem.

Dlaczego to ważne? Bo biegły wprost stwierdził: „rokowania są niepewne”. Lekarz powiedział Jankowi, że jeśli urośnie więcej niż 4 cm, może potrzebować kolejnej operacji. Stan jego kręgosłupa może się pogorszyć z wiekiem.

Dzięki temu ustaleniu, jeśli za 5, 10, 15 lat pojawią się problemy zdrowotne związane z tym wypadkiem, Janek nie będzie musiał na nowo udowadniać w sądzie, że to skutek tamtego zdarzenia. Wystarczy wykazać sam fakt pogorszenia zdrowia.

Praktyczne wnioski dla poszkodowanych

1. Nigdy nie akceptuj pierwszej propozycji bez konsultacji z prawnikiem

Nawet jeśli wydaje Ci się, że kwota jest OK. Nawet jeśli ubezpieczyciel mówi „to maksimum, nie dostaniesz więcej”. W 90% przypadków pierwsza propozycja jest zaniżona.

Konsultacja z prawnikiem nic Cię nie kosztuje. Możesz się dowiedzieć, czy kwota jest adekwatna, czy warto walczyć, jakie masz szanse w sądzie.

2. Zbieraj dokumentację – CAŁĄ dokumentację

Nie tylko medyczną. Wszystko co pokazuje jak wypadek wpłynął na Twoje życie:

• Uprawnienia, certyfikaty, patenty (które nie mogą być wykorzystane)
• Dokumenty ze szkół, uczelni (odmowy przyjęcia, zwolnienia z zajęć)
• Orzeczenia (wojskowe, o niepełnosprawności)
• Zaświadczenia od pracodawców (o ograniczeniach w pracy)
• Rachunki za leczenie prywatne (z opisem czego dotyczyły)
• Zdjęcia blizn, dokumentacja wizualna
• Zaświadczenia od psychologa/psychiatry (jeśli były konsultacje)

W tej sprawie kluczowe okazały się: odmowa przyjęcia na studia ze względów zdrowotnych, kategoria D w wojsku, niemożność zaliczenia testów na ratownika WOPR. To wszystko wzmacniało obraz tego, jak wypadek zniszczył plany życiowe młodego człowieka.

3. Nie daj się zastraszyć argumentami o NFZ

„Powinien pan czekać w kolejce NFZ zamiast chodzić prywatnie” – to standardowy argument ubezpieczycieli przy kwestionowaniu zwrotu kosztów leczenia.

Prawda jest taka, że:

• Masz prawo do szybkiego, skutecznego leczenia
• Kolejki w NFZ to powszechny problem (lata oczekiwania na specjalistów)
• Możesz wybrać lekarza, któremu ufasz (szczególnie tego, który Cię operował)
• Sądy uznają zwrot kosztów prywatnego leczenia, jeśli było zasadne

W tej sprawie Janek chodził do neurochirurga, który go operował. To było całkowicie logiczne i uzasadnione. Sąd przyznał zwrot wszystkich kosztów.

4. Pamiętaj o odsetkach

To nie są grosze. W tej sprawie odsetki przez 4,5 roku od kwoty 64 000 zł to dodatkowe kilkanaście tysięcy złotych.

Zawsze:

• Wzywaj ubezpieczyciela do zapłaty na piśmie
• Określ konkretną kwotę i termin
• Zachowaj potwierdzenie doręczenia
• W pozwie żądaj odsetek od daty wezwania

5. Rozważ żądanie ustalenia odpowiedzialności na przyszłość

Jeśli:

• Jesteś młody
• Skutki wypadku są trwałe
• Rokowania są niepewne
• Istnieje ryzyko pogorszenia stanu zdrowia w przyszłości

To koniecznie dołącz do pozwu żądanie ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość. To Cię zabezpieczy przed koniecznością prowadzenia kolejnego procesu za kilka lub kilkanaście lat.

6. Przygotuj się na długi proces

Ta sprawa trwała ponad 3 lata. To nie jest wyjątek, to norma w sprawach odszkodowawczych z poważnymi obrażeniami ciała.

Dlaczego tak długo?

• Opinie biegłych (czekanie na wyznaczenie biegłego, na jego badanie, na sporządzenie opinii – to miesięce)
• Terminy rozpraw (sądy są obciążone)
• Ewentualne uzupełnienia dokumentacji

Musisz być na to przygotowany psychicznie i finansowo. Dlatego warto mieć prawnika, który poprowadzi sprawę od początku do końca.

Podsumowanie: System działa, ale…

Czy ubezpieczyciel działał nielegalnie? Nie.

Czy działał nieetycznie? W mojej ocenie – tak.

System jest tak skonstruowany, że opłaca się zaniżać odszkodowania, zwlekać z wypłatami, kwestionować oczywiste roszczenia. Większość ludzi się podda, przyjmie niższą kwotę, nie będzie walczyć.

Te 5-10% spraw, które trafiają do sądu i gdzie ubezpieczyciel przegrywa? To koszt prowadzenia biznesu. Nadal wychodzi na plus.

Dlatego jako prawnik specjalizujący się w odszkodowaniach zawsze mówię klientom:

Nie chodzi o to, żeby walczyć z ubezpieczycielem ze złośliwości. Chodzi o to, żeby dostać to, co Ci się należy. Ani złotówki więcej, ani złotówki mniej.

W tej sprawie należało się 80 000 zł (po uwzględnieniu przyczynienia), a nie 16 000 zł. I tyle właśnie Janek dostał. Plus odsetki, plus koszty procesu.

Zajęło to 3 lata, ale było warto. Bo różnica między „szybką zgodą” a „cierpliwą walką” to 64 000 zł. Plus odsetki. Plus godność.

---

Disclaimer: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Każda sprawa odszkodowawcza jest indywidualna i wymaga analizy konkretnych okoliczności.

Bartosz Kowalak – radca prawny, wspólnik w KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI. Od lat zajmuję się prawem odszkodowawczym z pasją. Więcej o mojej praktyce znajdziecie na www.prawnikpoznanski.pl oraz www.blogoodszkodowaniach.pl.

Masz pytanie lub chcesz podzielić się swoją historią? Zostaw komentarz lub napisz: kancelaria@prawnikpoznanski.pl