Wypadki komunikacyjne często kończą się nie tylko bólem, ale i długą walką o pełny powrót do zdrowia.
Zdarza się, że publiczna służba zdrowia nie jest w stanie zapewnić pomocy w odpowiednim czasie – a poszkodowany musi wybierać między długim oczekiwaniem a prywatnym leczeniem.
Czy w takiej sytuacji ubezpieczyciel z OC sprawcy musi zwrócić koszty prywatnej operacji? Odpowiedź brzmi: tak – jeśli wydatek był konieczny i celowy.
Staw rzekomy po złamaniu ręki – przypadek z praktyki
Klient mojej kancelarii uległ wypadkowi motocyklowemu z winy innego kierowcy. W jego wyniku doznał skomplikowanego złamania ręki, które wymagało zespolenia kości tytanowymi śrubami.
Po kilku miesiącach okazało się jednak, że doszło do powstania tzw. stawu rzekomego – czyli nieprawidłowego zrostu lub braku zrostu kości, prowadzącego do wytworzenia „sztucznego stawu”.
Leczenie takiego powikłania wymaga kolejnej operacji.
Problem w tym, że w publicznym szpitalu zaproponowano termin… za sześć miesięcy.
Alternatywą była prywatna operacja u tego samego lekarza – w tej samej klinice – za 7 000 zł, możliwa „od ręki”.
NFZ czy prywatny zabieg – co wybrać i jak patrzy na to ubezpieczyciel
Klient zdecydował się na zabieg prywatny. Kierowały nim logiczne powody:
- krótszy czas oczekiwania,
- mniejsze ryzyko pogorszenia stanu zdrowia,
- szybsza rehabilitacja i powrót do pracy.
Ubezpieczyciel – jak można było przewidzieć – odmówił zwrotu kosztów, argumentując, że poszkodowany miał możliwość leczenia w ramach NFZ i powinien „minimalizować szkodę”, a więc unikać kosztów prywatnych.
Takie stanowisko zakładów ubezpieczeń pojawia się w wielu podobnych sprawach.
Jednak – jak potwierdza orzecznictwo – jest bezpodstawne.
Stanowisko sądów: ubezpieczyciel ma zwrócić celowe koszty leczenia
Od lat utrwalony jest pogląd, że osoba poszkodowana ma prawo do zwrotu wszystkich uzasadnionych i celowych wydatków na leczenie – niezależnie od tego, czy leczenie odbyło się prywatnie, czy publicznie.
W szczególności warto przytoczyć:
🔹 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, VI ACa 888/12 z 22 stycznia 2013 r.:
„Żądanie zwrotu kosztów leczenia mieści się w roszczeniu o odszkodowanie obejmującym wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała – zarówno jednorazowe, jak zakup sprzętu medycznego, jak i cykliczne: zakup leków, rehabilitację, wizyty lekarskie czy prywatne operacje.”
🔹 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, I ACa 1/10 z 25 maja 2010 r.:
„Zgodnie z art. 444 §1 Kodeksu cywilnego poszkodowanemu przysługuje zwrot wszelkich wydatków pozostających w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia. (…) Nie zwalnia od tego obowiązku fakt, że leczenie prywatne nie przyniosło oczekiwanej poprawy, jeśli tylko było konieczne i celowe.”
W praktyce oznacza to, że jeśli poszkodowany racjonalnie zdecydował się na prywatny zabieg, by uniknąć komplikacji i skrócić czas cierpienia, to ubezpieczyciel z OC sprawcy ma obowiązek zwrócić poniesione koszty.
Dlaczego prywatna operacja może być uzasadniona
W omawianym przypadku klient mógł wybierać między:
- czekaniem pół roku na operację w ramach NFZ,
- a natychmiastowym zabiegiem prywatnym, który pozwalał szybciej wrócić do sprawności.
Z punktu widzenia prawa cywilnego i zdrowego rozsądku taka decyzja jest uzasadniona, bo chroni dobra wyższe: zdrowie, sprawność i życie człowieka.
W takich sytuacjach argument o „minimalizacji szkody” nie ma zastosowania, bo poszkodowany nie zwiększa szkody – przeciwnie, dba o swoje zdrowie i ogranicza jej skutki.
Jak udowodnić zasadność prywatnych kosztów leczenia
Jeśli chcesz skutecznie dochodzić zwrotu kosztów prywatnej operacji lub rehabilitacji:
- 🔹 Zachowaj fakturę lub rachunek za zabieg.
- 🔹 Poproś lekarza o zaświadczenie, że operacja była konieczna i że długie oczekiwanie mogło pogorszyć stan zdrowia.
- 🔹 Udokumentuj, że termin w NFZ był odległy (np. potwierdzenie z rejestracji).
- 🔹 Złóż wniosek do ubezpieczyciela o zwrot kosztów wraz z uzasadnieniem medycznym.
Jeśli zakład ubezpieczeń odmówi – sprawa ma wysokie szanse powodzenia przed sądem.
Podsumowanie: zdrowie ważniejsze niż interes ubezpieczyciela
Sąd Okręgowy w Poznaniu w opisywanej sprawie w pełni podzielił naszą argumentację – uznając, że ubezpieczyciel musi zwrócić koszty prywatnej operacji, skoro była ona konieczna i celowa.
To ważny sygnał: poszkodowany nie musi czekać miesiącami na pomoc z NFZ, by „nie narazić się” na odmowę zwrotu kosztów.
Warto pamiętać: dobra materialne zakładu ubezpieczeń nigdy nie mogą stać wyżej niż zdrowie i życie człowieka.
Autor: adw. Bartosz Kowalak
Kancelaria Prawna w Poznaniu
📞 795 777 519
📍 ul. Mickiewicza 18a/3, Poznań
🌐 www.prawnikpoznanski.pl
BLOG O ODSZKODOWANIACH 