Wprowadzenie

„Uszczerbek na zdrowiu wynosi 19%” – napisał lekarz orzecznik ubezpieczyciela w swojej opinii. Pan Robert, patrząc na swoją stopę po zmiażdżeniu, bark, którym nie może poruszać, i nos wykrzywiony na bok, pomyślał: „Czy to możliwe, że to tylko 19%?”

Jego wątpliwości okazały się słuszne. Biegły sądowy powołany w procesie ustalił 45% uszczerbku na zdrowiu – prawie 2,5 razy więcej niż lekarz ubezpieczyciela. Ta różnica przełożyła się na różnicę w zadośćuczynieniu: z 26 000 zł do 112 500 zł.

To nie jest odosobniony przypadek. W praktyce kancelarii regularnie spotykamy się z sytuacjami, w których opinie lekarzy orzeczników ubezpieczycieli znacząco zaniżają rzeczywisty uszczerbek na zdrowiu. Dlaczego tak się dzieje? I co możesz z tym zrobić?

Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.

Spis treści

1. Co to jest uszczerbek na zdrowiu i jak się go określa?
2. Kim jest lekarz orzecznik ubezpieczyciela i dlaczego jego opinie bywają zaniżone?
3. Kim jest biegły sądowy i czym różni się od lekarza ubezpieczyciela?
4. Najczęstsze sposoby zaniżania uszczerbku przez lekarzy ubezpieczycieli
5. Sprawa pana Roberta – anatomia zaniżenia z 45% do 19%
6. Jak kwestionować opinię lekarza orzecznika ubezpieczyciela?
7. Proces sądowy – jak przygotować się do badania przez biegłego?
8. Czy można samemu zlecić prywatną opinię lekarską?
9. FAQ – najczęściej zadawane pytania

Co to jest uszczerbek na zdrowiu i jak się go określa?

Definicja uszczerbku na zdrowiu

Uszczerbek na zdrowiu to trwałe lub długotrwałe pogorszenie sprawności fizycznej lub psychicznej organizmu człowieka, wyrażone w procentach.

• Trwały uszczerbek – skutki, które pozostaną do końca życia (np. utrata palca, trwałe ograniczenie ruchomości stawu)
• Długotrwały uszczerbek – skutki czasowe, ale długotrwałe (np. złamanie wymagające 6 miesięcy leczenia i rehabilitacji)

Tabela uszczerbków – podstawa oceny

Lekarze orzecznicy i biegle sądowi opierają się na tabeli uszczerbków zawartej w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 kwietnia 2013 r.

Przykłady z tabeli (dotyczące wypadku pana Roberta):

Rodzaj urazuUszczerbek według tabeliZłamania trzech i więcej kości śródstopia10-20%Złamania powikłane (zapalenie, przetoki)+1-10%Złamanie mostka5% (długotrwały)Uszkodzenie stawu barkowego10-25% (w zależności od zakresu)Złamanie nosa z deformacją3-5%

Przedziały w tabeli – przestrzeń do interpretacji

Zwróć uwagę, że tabela podaje przedziały (np. 10-20%), nie konkretne wartości. To daje lekarzowi przestrzeń do interpretacji – i tu właśnie pojawia się problem.

Dwa podejścia do tej samej tabeli:

Lekarz ubezpieczyciela: „Złamanie trzech kości śródstopia – dolna granica przedziału: 10%„

Biegły sądowy: „Złamanie trzech kości śródstopia, otwarte, zmiażdżeniowe, z trwałymi dolegliwościami – górna granica przedziału: 18-20%„

Ta różnica w interpretacji to klucz do zrozumienia, dlaczego opinie się różnią.

Co wpływa na wysokość uszczerbku?

1. Rodzaj i zakres obrażeń – im poważniejsze, tym wyższy uszczerbek
2. Powikłania – każde powikłanie podnosi procent
3. Trwałość skutków – czy ból i ograniczenia pozostaną na stałe?
4. Wpływ na codzienne funkcjonowanie – czy poszkodowany może normalnie żyć, pracować?
5. Wiek poszkodowanego – im młodsza osoba, tym dłużej będzie żyła z konsekwencjami
6. Zawód i aktywność życiowa – ten sam uraz ma różny wpływ na pianistę i na biurowego pracownika

Problem w tym, że lekarze orzecznicy ubezpieczycieli często pomijają punkty 3-6.

Kim jest lekarz orzecznik ubezpieczyciela i dlaczego jego opinie bywają zaniżone?

Rola lekarza orzecznika

Lekarz orzecznik to lekarz zatrudniony (na etacie lub na umowę-zlecenie) przez ubezpieczyciela do:

• Oceny dokumentacji medycznej poszkodowanego
• Badania poszkodowanego (czasem)
• Wydawania opinii o zakresie uszczerbku na zdrowiu

Ważne: Lekarz orzecznik nie jest twoim lekarzem prowadzącym. Nie leczy cię, nie zna twojej historii medycznej z autopsji. Jego rola to wyłącznie ocena dla celów ubezpieczeniowych.

Dlaczego opinie bywają zaniżone? – konflikt interesów

1. Finansowa zależność od ubezpieczyciela

Lekarz orzecznik otrzymuje wynagrodzenie od ubezpieczyciela. Choć formalnie powinien być obiektywny, w praktyce:

• Im niższe uszczerbki ustala, tym ubezpieczyciel płaci mniej odszkodowań
• Im częściej jego opinie są „przyjazne” dla ubezpieczyciela, tym większa szansa na dalszą współpracę
• Wieloletnia współpraca tworzy niepisaną lojalność

To nie oznacza, że lekarze celowo kłamią – ale podświadomie mogą skłaniać się ku interpretacjom korzystnym dla zleceniodawcy.

2. Brak bezpośredniego kontaktu z poszkodowanym

Często lekarz orzecznik:

• Wydaje opinię wyłącznie na podstawie dokumentacji (bez badania poszkodowanego)
• Jeśli bada – to krótko, powierzchownie (15-30 minut)
• Nie prowadzi wywiadu o codziennych dolegliwościach, ograniczeniach

W efekcie: Opinia oparta jest na „twardych” danych (RTG, opisy operacji), ale pomija „miękkie” (ból, dyskomfort, ograniczenia życiowe).

3. Konserwatywne podejście do interpretacji tabeli

Tam, gdzie tabela daje przedział (np. 10-20%), lekarz ubezpieczyciela zazwyczaj:

• Wybiera dolną granicę lub wartości poniżej środka przedziału
• Pomija okoliczności obciążające (powikłania, trwałe dolegliwości)
• Traktuje tabelę jako „maksimum”, nie jako punkt odniesienia

4. Pomijanie długoterminowych konsekwencji

Lekarz często koncentruje się na „tu i teraz”:

• Kość się zrosła? To w porządku.
• Rana się zagoiła? Nie ma problemu.

Pomija natomiast:

• Czy zrost był prawidłowy?
• Czy pozostały bóle przewlekłe?
• Czy są ograniczenia ruchowe?
• Jak będzie za 5, 10, 20 lat?

5. Standardowe szablony i algorytmy

Duże ubezpieczyciele mają wewnętrzne wytyczne:

• „Za złamanie kości śródstopia – standard 5-8%”
• „Za złamanie nosa – standard 2-3%”

Lekarz orzecznik, nawet nieświadomie, może trzymać się tych „standardów”, zamiast indywidualnie oceniać każdy przypadek.

Przykład z praktyki

Przypadek: Złamanie ramienia u 35-letniego mechanika samochodowego vs 60-letniego emerytowanego urzędnika.

Lekarz ubezpieczyciela: W obu przypadkach – 10% uszczerbku (bo tabela mówi „złamanie ramienia: 8-12%”)

Biegły sądowy:

• Mechanik: 12% (bo ten uraz uniemożliwia mu wykonywanie zawodu wymagającego pełnej sprawności rąk)
• Emerytowany urzędnik: 8% (bo wpływ na życie codzienne jest mniejszy)

Różnica wynika z uwzględnienia kontekstu życiowego poszkodowanego.

Kim jest biegły sądowy i czym różni się od lekarza ubezpieczyciela?

Rola biegłego sądowego

Biegły sądowy to lekarz powołany przez sąd (nie przez żadną ze stron!) do wydania niezależnej opinii medycznej w sprawie sądowej.

Kluczowe cechy:

• Niezależność finansowa – wynagrodzenie pochodzi z budżetu sądu, nie od ubezpieczyciela ani poszkodowanego
• Odpowiedzialność przed sądem – biegły odpowiada przed sądem za rzetelność opinii (może ponieść konsekwencje za fałszywe zeznania)
• Wpis na listę biegłych sądowych – co oznacza weryfikację kompetencji i doświadczenia

Dlaczego opinie biegłych sądowych są zazwyczaj wyższe?

1. Dokładniejsze badanie

Biegły sądowy zazwyczaj:

• Osobiście bada poszkodowanego (nie tylko czyta dokumentację)
• Przeprowadza szczegółowy wywiad o dolegliwościach
• Bada zakres ruchomości, siłę mięśni, punkty bólowe
• Sprawdza, jak poszkodowany funkcjonuje w życiu codziennym

2. Uwzględnienie całego kontekstu

Biegły sądowy zadaje pytania:

• Jakie jest twoje zajęcie? Jak uraz wpłynął na wykonywanie zawodu?
• Jakie czynności dnia codziennego są trudne lub niemożliwe?
• Czy masz bóle przewlekłe? Kiedy się nasilają?
• Jak rokowania na przyszłość?

3. Obiektywna interpretacja tabeli

Biegły nie ma interesu w zaniżaniu ani zawyżaniu. Stosuje przedziały z tabeli obiektywnie:

• Jeśli uraz jest poważny, powikłany – górna granica
• Jeśli prosty, bez powikłań – dolna granica
• Jeśli przeciętny – środek przedziału

4. Szczegółowe uzasadnienie

Opinia biegłego sądowego to często kilka-kilkanaście stron szczegółowej analizy, gdzie każda decyzja jest uzasadniona. Lekarz ubezpieczyciela często wystawia krótkie zaświadczenie z minimalnym uzasadnieniem.

Najczęstsze sposoby zaniżania uszczerbku przez lekarzy ubezpieczycieli

Na podstawie wieloletniego doświadczenia kancelarii w sprawach odszkodowawczych, oto najczęstsze taktyki:

1. Wybieranie dolnej granicy przedziału bez uzasadnienia

Tabela: Złamanie trzech kości śródstopia: 10-20%

Lekarz ubezpieczyciela: 10%

Biegły sądowy: 18% (ze względu na charakter zmiażdżeniowy, otwarte złamanie, trwałe dolegliwości)

Różnica: 8 punktów procentowych = około 16 000 – 24 000 zł różnicy w zadośćuczynieniu

2. Pomijanie powikłań i długoterminowych skutków

Przykład:

• Złamanie się zrosło → uszczerbek 5%
• Ale: Zrost był nieprawidłowy, pozostały bóle przewlekłe, ograniczenia ruchowe

Lekarz ubezpieczyciela: Ignoruje długoterminowe skutki („kość się zrosła, więc jest OK”)

Biegły sądowy: Uwzględnia je (+3-5% za powikłania i trwałe dolegliwości)

3. Rozpatrywanie każdego urazu oddzielnie, bez uwzględnienia kumulacji

Pan Robert miał:

• Złamanie kości śródstopia (10-20%)
• Złamanie nosa (3-5%)
• Zerwanie pierścienia rotatorów barku (10-18%)
• Złamanie mostka (5%)
• Złamanie II kości śródręcza (2-3%)

Lekarz ubezpieczyciela: Dodał mechanicznie dolne granice = 10% + 3% + 5% + 5% + 2% = 25%, a następnie jeszcze obniżył do 19% twierdząc, że „niektóre urazy się pokrywają”

Biegły sądowy: Uwzględnił, że to mnogie obrażenia w jednym zdarzeniu, co ma kumulacyjny wpływ na życie poszkodowanego. Uwzględnił także charakter urazów (otwarte, zmiażdżeniowe) i ustalił 45%.

4. Ignorowanie wpływu na życie zawodowe

Przykład: Pianista ze złamanym palcem vs biurowy pracownik ze złamanym palcem

Lekarz ubezpieczyciela: W obu przypadkach – 3%

Biegły sądowy:

• Pianista – 8% (bo to koniec kariery)
• Biurowy pracownik – 3%

5. Bagatelizowanie bólu i dyskomfortu

Lekarz ubezpieczyciela: „Pacjent zgłasza bóle, ale to subiektywne odczucia”

Biegły sądowy: „Pacjent zgłasza bóle przewlekłe, które nasilają się przy zmianie pogody i wysiłku. To typowe następstwo tego typu urazu. Należy uwzględnić w ocenie uszczerbku.”

6. Pomijanie aspektu psychicznego

Urazy ciała często wiążą się z cierpieniami psychicznymi:

• Lęk o przyszłość
• Depresja
• Poczucie bezradności
• Wstyd (przy pomocy w intymnych czynnościach)

Lekarz ubezpieczyciela: Pomija ten aspekt (bo „nie jest ortopedą”)

Biegły sądowy: Uwzględnia, szczególnie jeśli poszkodowany przedstawi dokumentację (np. leczenie psychiatryczne, psychologiczne)

7. Zbyt wczesna ocena (przed zakończeniem leczenia)

Problem: Lekarz ubezpieczyciela wydaje opinię krótko po wypadku, gdy:

• Leczenie jeszcze trwa
• Nie wiadomo, czy będą powikłania
• Nie wiadomo, jaki będzie końcowy rezultat

Rozwiązanie: W sądzie biegły bada poszkodowanego po zakończeniu leczenia, gdy pełen obraz skutków jest znany.

Sprawa pana Roberta – anatomia zaniżenia z 45% do 19%

Przeanalizujmy dokładnie, jak lekarz ubezpieczyciela „zredukował” 45% uszczerbku do 19%.

Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela (data: 9 marca 2016 r.)

Czas od wypadku: Ok. 5 miesięcy

Ustalony uszczerbek: 19%

Wnioskowana dekompozycja (rekonstrukcja):

UrazUszczerbek wg lekarza ubezpieczycielaUzasadnienieZłamanie kości śródstopia III, IV, V10%Dolna granica przedziału 10-20%Złamanie nosa z przemieszczeniem3%Dolna granica przedziału 3-5%Zerwanie pierścienia rotatorów barku5%Znacznie poniżej przedziału 10-18%Złamanie mostka0%Uznane za "wygojone bez następstw"Złamanie II kości śródręcza1%Minimalna wartośćSUMA19%

Co pominięto:

• Charakter zmiażdżeniowy złamania stopy
• Fakt, że było to złamanie otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry)
• Trwałe dolegliwości bólowe (które utrzymywały się i nadal się utrzymują)
• Ograniczenia w wykonywaniu zawodu (powrót do pracy tylko na 6 godzin dziennie)
• Deformacja nosa (widoczna do dziś)
• Znaczące ograniczenie ruchomości barku
• Aspekt psychiczny (wstyd, bezradność w okresie rekonwalescencji)

Opinia biegłego sądowego (data: 13 września 2018 r.)

Czas od wypadku: Prawie 3 lata – pełny obraz skutków urazu

Ustalony uszczerbek: 45%

Szczegółowa dekompozycja:

UrazUszczerbek wg biegłego sądowegoUzasadnienieZłamanie kości śródstopia III, IV, V (mnogie, otwarte, zmiażdżeniowe)18%Górna granica przedziału ze względu na: charakter zmiażdżeniowy, otwarte złamanie, trwałe dolegliwości bólowe, obrzęk wokół rany, niemożność przejścia dłuższego dystansuZłamanie nosa z przemieszczeniem i trwałą deformacją5%Górna granica przedziału – widoczna deformacja, krwawienia z nosaZerwanie pierścienia rotatorów barku lewego15%Środek przedziału 10-18% – znaczne ograniczenie ruchomości stawu barkowego, niesprawność lewej ręki wpływająca na wykonywanie zawodu stolarzaZłamanie mostka5%Zgodnie z tabelą (długotrwały uszczerbek)Złamanie II kości śródręcza lewego2%Długotrwały uszczerbekSUMA45%

Co uwzględniono:

• Pełny charakter obrażeń (zmiażdżenie, otwarte złamanie)
• Trwałe dolegliwości po zakończeniu leczenia
• Wpływ na życie zawodowe (ograniczenie do 6 godzin pracy dziennie z przerwami)
• Ograniczenia w życiu codziennym (niemożność przejścia dłuższego dystansu, bóle przy przenoszeniu przedmiotów)
• Długoterminowe rokowania (bóle przy zmianie pogody, trwałe ograniczenia ruchomości)

Kluczowe różnice w podejściu

1. Czas badania

• Lekarz ubezpieczyciela: 5 miesięcy po wypadku – leczenie jeszcze trwało, pełen obraz skutków nie był znany
• Biegły sądowy: Prawie 3 lata po wypadku – pełny obraz skutków, zakończone leczenie

2. Szczegółowość badania

• Lekarz ubezpieczyciela: Prawdopodobnie krótkie badanie lub tylko analiza dokumentacji
• Biegły sądowy: Szczegółowe badanie ortopedyczne, wywiad o dolegliwościach, ocena zakresu ruchomości

3. Kontekst życiowy

• Lekarz ubezpieczyciela: Pominięty
• Biegły sądowy: Uwzględniony (zawód stolarza, niemożność dźwigania, ograniczenia w pracy)

4. Długoterminowa perspektywa

• Lekarz ubezpieczyciela: Pominięta
• Biegły sądowy: Uwzględniona (rokowania na przyszłość, bóle przewlekłe)

Różnica: 26 punktów procentowych = około 65 000 zł różnicy w zadośćuczynieniu

Jak kwestionować opinię lekarza orzecznika ubezpieczyciela?

Jeśli uważasz, że opinia lekarza ubezpieczyciela zaniżyła twój uszczerbek, masz prawo ją zakwestionować. Oto konkretne kroki:

KROK 1: Przeanalizuj opinię

Dokładnie przeczytaj opinię i zadaj sobie pytania:

1. Czy wszystkie twoje obrażenia zostały uwzględnione?
   • Sprawdź, czy lekarz wymienił wszystkie urazy z dokumentacji medycznej
2. Czy procenty są zgodne z tabelą?
   • Pobierz tabelę uszczerbków (dostępna online)
   • Sprawdź, w jakim przedziale powinien znaleźć się twój uraz
   • Czy lekarz zastosował dolną granicę bez uzasadnienia?
3. Czy uwzględniono powikłania?
   • Czy były powikłania (zapalenie, przetoki, konieczność ponownej operacji)?
   • Czy lekarz je uwzględnił?
4. Czy uwzględniono trwałe dolegliwości?
   • Czy nadal odczuwasz bóle, ograniczenia ruchowe?
   • Czy lekarz to zbadał i uwzględnił?
5. Czy uwzględniono wpływ na twoje życie?
   • Czy opisałeś wpływ urazu na wykonywanie zawodu, codzienne czynności?
   • Czy lekarz to uwzględnił?

KROK 2: Zgromadź dodatkową dokumentację

Jeśli opinia jest zaniżona, przyda się:

1. Dokumentacja medyczna potwierdzająca trwałe dolegliwości:

• Zaświadczenia od lekarzy prowadzących o obecnych dolegliwościach
• Wyniki badań (RTG, rezonans) pokazujące nieprawidłowości
• Dokumentacja dalszego leczenia (jeśli kontynuujesz)

2. Dokumentacja potwierdzająca wpływ na życie:

• Zaświadczenie od pracodawcy o ograniczeniach w pracy
• Orzeczenie ZUS o niezdolności do pracy (jeśli było)
• Dokumentacja z rehabilitacji

3. Dokumentacja aspektu psychicznego:

• Jeśli byłeś/jesteś leczony psychiatrycznie lub psychologicznie – zaświadczenia, opinie

KROK 3: Zleć prywatną opinię lekarską (opcjonalnie)

Możesz udać się do prywatnego lekarza specjalisty (np. ortopedy, jeśli masz uraz kości) i poprosić o:

• Zbadanie cię
• Wydanie opinii o zakresie uszczerbku na zdrowiu
• Pisemne potwierdzenie trwałych dolegliwości

Koszt: 300-800 zł

Czy to się opłaca?

• Tak – jeśli różnica między opinią ubezpieczyciela a twoją oceną jest znaczna (np. 15% vs 35%)
• Nie – jeśli różnica jest niewielka (np. 8% vs 12%) – lepiej od razu iść do sądu

Uwaga: Prywatna opinia nie jest wiążąca dla ubezpieczyciela ani sądu, ale:

• Możesz ją załączyć do odwołania/pozwu jako argument
• Pomoże ci ocenić, czy masz rację w swoich wątpliwościach
• W sądzie możesz wnioskować o powołanie tego lekarza jako świadka

KROK 4: Napisz odwołanie do ubezpieczyciela

Jeśli decydujesz się na walkę, napisz pismo do ubezpieczyciela:

Wzór pisma:

Do: [Nazwa Ubezpieczyciela]
Dotyczy: Odwołanie od decyzji o wysokości uszczerbku na zdrowiu
Sprawa/szkoda nr: [numer]

Szanowni Państwo,

W dniu [data] otrzymałem/am decyzję o przyznaniu zadośćuczynienia w wysokości [kwota] zł, opartą na opinii lekarza orzecznika ustalającej uszczerbek na zdrowiu na poziomie [X]%.

Nie zgadzam się z tą opinią z następujących powodów:

1. Zaniżenie uszczerbku za złamanie [nazwa kości/urazu]:
   • Zgodnie z tabelą uszczerbków (poz. [nr] rozporządzenia), ten typ urazu powinien być oceniony na [Y-Z]%.
   • Lekarz orzecznik ustalił [X]%, co stanowi dolną granicę przedziału, bez uzasadnienia.
   • W moim przypadku wystąpiły [powikłania/trwałe dolegliwości], co uzasadnia górną granicę przedziału.
2. Pominięcie trwałych dolegliwości:
   • Nadal odczuwam [opis dolegliwości: bóle, ograniczenia ruchowe].
   • Załączam zaświadczenie lekarskie z [data] potwierdzające te dolegliwości.
3. Pominięcie wpływu na życie zawodowe:
   • Wykonuję zawód [nazwa zawodu], który wymaga [sprawności].
   • Z powodu urazu [opis ograniczeń w pracy].
   • Załączam zaświadczenie pracodawcy.

W związku z powyższym wnoszę o:

• Ponowne rozpatrzenie sprawy
• Powołanie innego lekarza orzecznika
• Wypłatę dodatkowej kwoty [kwota] zł tytułem zadośćuczynienia

W razie odmowy, będę zmuszony/a wystąpić na drogę sądową.

Z poważaniem,
[Podpis]

Załączniki:

1. Zaświadczenie lekarskie z [data]
2. Zaświadczenie pracodawcy
3. [Opcjonalnie] Prywatna opinia lekarska

Daj ubezpieczycielowi termin na odpowiedź: 14-30 dni.

KROK 5: Jeśli ubezpieczyciel odmawia – idź do sądu

Jeśli ubezpieczyciel podtrzymuje swoją decyzję lub nie odpowiada, jedyna droga to pozew do sądu.

W sądzie:

• Powołany zostanie niezależny biegły sądowy
• Jego opinia będzie wiążąca
• W 90% przypadków biegli sądowi ustalają wyższy uszczerbek niż lekarze ubezpieczycieli

Więcej o procesie sądowym w kolejnej sekcji.

Proces sądowy – jak przygotować się do badania przez biegłego?

Badanie przez biegłego sądowego to kluczowy moment w sprawie odszkodowawczej. Od jego opinii zależy wysokość zasądzonego zadośćuczynienia.

Kiedy dochodzi do badania przez biegłego?

Zazwyczaj 6-12 miesięcy po złożeniu pozwu sąd wydaje postanowienie o powołaniu biegłego. Biegły:

1. Analizuje dokumentację medyczną z akt sprawy
2. Wyznacza termin badania (zazwyczaj w swojym gabinecie lub w sądzie)
3. Bada cię osobiście
4. Wydaje pisemną opinię dla sądu

Jak przebiega badanie?

1. Wywiad (15-30 minut)

Biegły zadaje pytania:

• Jak doszło do wypadku?
• Jakie obrażenia zostały rozpoznane?
• Jak przebiegało leczenie?
• Czy były powikłania?
• Jakie dolegliwości odczuwasz obecnie? (to najważniejsze!)
• Jak uraz wpłynął na twoje życie zawodowe i codzienne?

2. Badanie fizykalne (20-40 minut)

Biegły:

• Ogląda miejsce urazu (blizny, deformacje)
• Bada zakres ruchomości (np. zgięcie stopy, uniesienie ręki)
• Sprawdza siłę mięśni
• Bada punkty bólowe (uciski w określonych miejscach)
• Może wykonać proste testy funkcjonalne (np. „przejdź kilka metrów”, „podnieś rękę”)

3. Analiza dokumentacji (po badaniu)

Biegły porównuje swoje ustalenia z dokumentacją medyczną i wydaje opinię.

Jak się przygotować do badania przez biegłego?

7 złotych zasad:

1. Przygotuj komplet dokumentacji medycznej

Weź ze sobą (nawet jeśli dokumentacja jest już w aktach sprawy):

• Karty informacyjne z hospitalizacji
• Opisy operacji
• Wyniki wszystkich badań (RTG, rezonans, tomografia, USG)
• Dokumentację z rehabilitacji
• Zaświadczenia od lekarzy prowadzących
• Recepty na leki, które bierzesz

2. Sporządź notatki o swoich dolegliwościach

Przed badaniem napisz listę:

• Jakie bóle odczuwasz? (gdzie, kiedy, jak często, jak silne)
• Jakie masz ograniczenia ruchowe? (czego nie możesz zrobić)
• Jak uraz wpłynął na twoją pracę? (czy musiałeś zmienić stanowisko, ograniczyć godziny)
• Jakie czynności dnia codziennego są trudne? (ubieranie się, zakupy, sprzątanie)
• Czy masz problemy psychiczne związane z urazem? (lęk, depresja, problemy ze snem)

Ta lista pomoże ci niczego nie pominąć w rozmowie z biegłym.

3. Bądź szczery, ale nie przesadzaj

Złota zasada: Mów prawdę. Biegły to doświadczony lekarz, który rozpozna, czy ktoś symuluje lub przesadza.

Dobrze:

• „Codziennie rano odczuwam ból stopy, który nasila się pod koniec dnia, szczególnie gdy dużo chodzę”
• „Nie mogę unieść ręki powyżej poziomu barku”
• „Przy zmianie pogody ból się nasila”

Źle (przesada):

• „Nie mogę w ogóle chodzić” (gdy chodzisz, tylko z bólem)
• „Cierpię non-stop” (jeśli bóle są okresowe)
• „Mam potworny ból” (jeśli ból jest umiarkowany)

4. Pokaż ograniczenia, ale nie na siłę

Jeśli biegły prosi cię o wykonanie ruchu (np. „proszę podnieść rękę”), zrób to w taki sposób, w jaki normalnie to robisz:

• Jeśli boli – pokaż, że boli (skrzywienie twarzy, zatrzymanie ruchu)
• Jeśli nie możesz dalej – zatrzymaj się w momencie, gdy czujesz ograniczenie

Nie: Udawaj, że jest gorzej niż jest (biegły to rozpozna i straci zaufanie do ciebie)

5. Wspomniej o wpływie na życie zawodowe

Jeśli uraz wpłynął na twoją pracę – koniecznie to podkreśl:

• „Jestem stolarzem, ale nie mogę już dźwigać ciężkich desek”
• „Pracuję tylko 6 godzin dziennie, bo później ból jest nie do zniesienia”
• „Musiałem zmienić stanowisko, bo nie mogę długo stać”

To istotny czynnik wpływający na wysokość uszczerbku.

6. Jeśli masz problemy psychiczne – powiedz o tym

Urazy ciała często wiążą się z cierpieniami psychicznymi. Jeśli masz:

• Depresję
• Lęk o przyszłość
• Problemy ze snem
• Poczucie bezradności

Powiedz o tym biegłemu. Jeśli byłeś leczony psychiatrycznie lub psychologicznie – przynieś dokumentację.

7. Nie kłóć się z biegłym

Zdarza się, że biegły mówi coś, z czym się nie zgadzasz (np. „ale kość się przecież zrosła”). Nie kłóć się, ale spokojnie wyjaśnij:

• „Tak, kość się zrosła, ale nadal odczuwam silne bóle”
• „Rozumiem, że formalnie kość jest zrośnięta, ale nie mogę normalnie chodzić”

Biegły to nie twój przeciwnik – to osoba, która ma ustalić prawdę.

Co będzie w opinii biegłego?

Opinia biegłego zazwyczaj zawiera:

1. Dane personalne i historia medyczna (na podstawie dokumentacji)
2. Opis badania (co biegły stwierdził podczas badania)
3. Analiza dokumentacji (co wynika z RTG, opisów operacji)
4. Ocena uszczerbku na zdrowiu (procent zgodnie z tabelą)
5. Uzasadnienie (dlaczego taki, a nie inny procent)
6. Odpowiedzi na pytania sądu (np. czy są trwałe dolegliwości, jaki jest wpływ na życie)

Opinia jest wiążąca dla sądu (choć sąd może powołać innego biegłego, jeśli ma wątpliwości).

Czy można samemu zlecić prywatną opinię lekarską?

Tak, możesz – i w niektórych sytuacjach warto to zrobić.

Kiedy warto?

1. Przed negocjacjami z ubezpieczycielem

Jeśli chcesz mieć mocny argument w rozmowie z ubezpieczycielem:

• Prywatna opinia potwierdzi (lub obali) twoje wątpliwości
• Możesz ją załączyć do odwołania
• Pokaże ubezpieczycielowi, że mówisz poważnie

2. Przed decyzją o pozwie

Jeśli nie jesteś pewien, czy warto iść do sądu:

• Prywatna opinia pomoże ocenić, jaki uszczerbek jest realny
• Na tej podstawie prawnik oszacuje, ile możesz wywalczyć

3. Gdy opinia ubezpieczyciela jest rażąco zaniżona

Jeśli różnica między opinią ubezpieczyciela a twoim odczuciem jest ogromna:

• Prywatna opinia da ci pewność, że masz rację
• Zmobilizuje do walki

Jak zlecić prywatną opinię?

Krok 1: Znajdź specjalistę

Potrzebujesz lekarza tej samej specjalności, co twój uraz:

• Uraz kości, stawów – ortopeda-traumatolog
• Uraz głowy, kręgosłupa – neurolog lub neurochirurg
• Oparzenia, blizny – chirurg plastyczny

Gdzie szukać:

• Polecenia od prawnika (często współpracują z konkretnymi lekarzami)
• Prywatne kliniki medyczne
• Lekarze z doświadczeniem w opiniowaniu (sprawdź, czy lekarz wydaje opinie sądowe)

Krok 2: Umów wizytę

Powiedz, że chcesz uzyskać opinię o uszczerbku na zdrowiu do celów odszkodowawczych. Nie wszystkie lekarze takie opinie wystawiają.

Krok 3: Przygotuj dokumentację

Weź ze sobą komplet dokumentacji medycznej (jak opisano wyżej).

Krok 4: Badanie i opinia

Lekarz:

• Cię zbada
• Przeanalizuje dokumentację
• Wyda pisemną opinię (zazwyczaj 1-2 strony)

Koszt: 300-800 zł (w zależności od specjalisty i miasta)

Czas: Zazwyczaj opinia jest gotowa od razu lub w ciągu kilku dni.

Czy prywatna opinia jest wiążąca?

Nie. Prywatna opinia:

• Nie jest wiążąca dla ubezpieczyciela (może ją zignorować)
• Nie jest wiążąca dla sądu (sąd i tak powoła własnego biegłego)

Ale:

• Możesz ją załączyć do pozwu jako dowód na poparcie swoich twierdzeń
• Możesz wnioskować o przesłuchanie tego lekarza jako świadka w procesie (to wymaga zgody sądu)
• Pomoże ci ocenić realną wartość roszczenia

Czy warto? – analiza kosztów i korzyści

Koszt: 300-800 zł

Korzyści:

• Pewność, że masz rację (lub dowiadujesz się, że nie masz)
• Mocny argument w negocjacjach z ubezpieczycielem
• Pomoc prawnikowi w przygotowaniu pozwu

Warto, jeśli:

• Różnica między opinią ubezpieczyciela a twoją oceną jest znaczna (np. 15% vs 40%)
• Różnica w zadośćuczynieniu to dziesiątki tysięcy złotych

Nie warto, jeśli:

• Różnica jest niewielka (np. 8% vs 12%)
• Jesteś pewien, że pójdziesz do sądu (bo i tak sąd powoła własnego biegłego)

FAQ – najczęściej zadawane pytania

1. Dlaczego lekarz ubezpieczyciela ustalił niższy uszczerbek niż biegły sądowy?
Główne przyczyny to: finansowa zależność od ubezpieczyciela, konserwatywne podejście do interpretacji tabeli, pomijanie długoterminowych skutków i wpływu na życie poszkodowanego, brak szczegółowego badania. Biegły sądowy jest niezależny, bardziej szczegółowo bada i uwzględnia pełny kontekst.

2. Czy mogę odmówić badania przez lekarza orzecznika ubezpieczyciela?
Możesz, ale nie jest to wskazane. Odmowa może opóźnić postępowanie likwidacyjne. Jeśli nie zgadzasz się z opinią, masz prawo ją zakwestionować w późniejszym etapie (odwołanie, pozew do sądu).

3. Ile kosztuje powołanie biegłego sądowego?
Wynagr odzenie biegłego sądowego wynosi zazwyczaj 500-1500 zł i jest pokrywane z zaliczki uiszczonej przez powoda (lub z budżetu sądu, jeśli powód ma zwolnienie z kosztów). W przypadku wygranej, pozwany (ubezpieczyciel) zwróci ci te koszty.

4. Czy mogę wybrać biegłego sądowego?
Nie. Biegłego powołuje sąd z listy stałych biegłych sądowych. Możesz natomiast złożyć wniosek o wyłączenie biegłego, jeśli masz uzasadnione obawy co do jego bezstronności (np. współpracował wcześniej z ubezpieczycielem).

5. Co jeśli nie zgadzam się z opinią biegłego sądowego?
Możesz złożyć wniosek o:

• Opinię uzupełniającą (zadanie biegłemu dodatkowych pytań, wyjaśnienie wątpliwości)
• Dopuszczenie opinii innego biegłego (jeśli wykażesz, że opinia jest wadliwa, niejasna lub wewnętrznie sprzeczna)

Sąd zazwyczaj przychyla się do takich wniosków, jeśli są uzasadnione.

6. Czy lekarz orzecznik może odmówić wydania opinii?
Może, jeśli dokumentacja jest niekompletna. W takim przypadku ubezpieczyciel powinien poprosić cię o dostarczenie brakujących dokumentów. Jeśli ich nie dostarczysz, ubezpieczyciel może wydać decyzję na podstawie dostępnych materiałów.

7. Jak długo trwa proces ustalania uszczerbku w sądzie?
Od złożenia pozwu do wydania opinii przez biegłego: zazwyczaj 6-12 miesięcy. Od opinii biegłego do wyroku: 3-6 miesięcy. Łącznie: 1,5 – 2 lata (czasem dłużej, jeśli są komplikacje).

8. Czy mogę dochodzić wyższego zadośćuczynienia, jeśli po ugodzie ujawniły się nowe powikłania?
Tak. Jeśli po zawarciu ugody z ubezpieczycielem ujawnią się nowe, nieprzewidywalne powikłania (np. rozwinie się zapalenie kości, konieczna będzie kolejna operacja), możesz dochodzić dodatkowego zadośćuczynienia z tego tytułu.

Podsumowanie – nie bój się kwestionować zaniżonych opinii

Różnica między 19% a 45% uszczerbku to nie tylko liczby na papierze. To różnica między 26 000 zł a 112 500 zł – 86 500 zł, które mogą znacząco poprawić twoją sytuację finansową po wypadku.

Kluczowe wnioski:

1. Opinie lekarzy orzeczników ubezpieczycieli są często zaniżone – z powodu finansowej zależności od zleceniodawcy, konserwatywnego podejścia i pomijania istotnych okoliczności.
2. Biegli sądowi są niezależni i w 90% przypadków ustalają wyższy uszczerbek niż lekarze ubezpieczycieli.
3. Masz prawo kwestionować opinię ubezpieczyciela – poprzez odwołanie lub pozew do sądu.
4. Przygotowanie do badania przez biegłego jest kluczowe – bądź szczery, dokumentuj dolegliwości, podkreśl wpływ na życie zawodowe.
5. Prywatna opinia lekarska może być pomocna – ale nie jest wiążąca. Warto ją zlecić przed negocjacjami lub przed decyzją o pozwie.
6. Nie bój się procesu sądowego – choć trwa długo, często kończy się znacznie wyższym zadośćuczynieniem niż propozycja ubezpieczyciela.

Jeśli masz wątpliwości co do opinii lekarza ubezpieczyciela – skonsultuj się z prawnikiem. Może to zaoszczędzić lub pomóc wywalczyć dziesiątki tysięcy złotych.

---

Disclaimer: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Każda sprawa jest indywidualna i wymaga analizy konkretnych okoliczności.

Zapraszam do Kancelarii KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI:
Radca Prawny Bartosz Kowalak
ul. Mickiewicza 18a/3, 60-834 Poznań
Tel.: +48 61 2224963
www: https://blogoodszkodowaniach.pl

---

Źródła

• Wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu, XII C 842/19 z 21.08.2019 r.
• Obwieszczenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18.04.2013 r. w sprawie tabeli uszczerbków na zdrowiu
• Kodeks cywilny, art. 444 i 445