Pamiętam rozmowę z klientką z Poznania, która po wypadku w Zakopanem przyszła do mnie z decyzją ubezpieczyciela. InterRisk wypłacił jej część kosztów leczenia – za ortopedę, rehabilitację, rezonans. Ale kiedy zobaczyłem, co odrzucili, zrobiło mi się słabo. Terapia psychologiczna – 1 500 złotych – odmowa uznania. Uzasadnienie? „Nie znajduje potwierdzenia w dokumentacji medycznej”.

Kobieta po wypadku bała się wsiadać do samochodu. Miała napady płaczu na widok kolizji na drodze. Nie mogła spać, bo wciąż przeżywała moment zderzenia. Musiała podjąć terapię rodzinną, bo w wypadku ucierpiały też jej dzieci – Zuzanna i Stanisław, które były w aucie. Terapia trwała kilka miesięcy. I ubezpieczyciel mówi: „To nie jest element szkody”?

To klasyczny przykład jak ubezpieczyciele traktują zdrowie psychiczne – jakby to była fanaberia, luksus, coś nieistotnego. Ale prawo mówi co innego.

Dlaczego ubezpieczyciele odmawiają zwrotu kosztów terapii psychologicznej?

Z mojego doświadczenia, ubezpieczyciele stosują trzy główne argumenty:

1. „Nie ma związku przyczynowego z wypadkiem”

Tłumaczą, że skoro w kartotece ze szpitala nie ma diagnozy „zaburzenia lękowe po wypadku”, to znaczy, że terapia nie była konieczna. Jakby człowiek od razu po wypadku myślał o wizycie u psychologa, a nie o złamanym biodrze i obtłuczonych płucach.

Ale lęk i trauma pojawiają się często z opóźnieniem. Poszkodowana z Poznania zaczęła terapię dopiero kilka tygodni po wypadku, gdy zorientowała się, że nie potrafi normalnie jeździć samochodem. To normalne – w pierwszych dniach dominują ból i leczenie fizyczne. Psychika przychodzi później.

2. „To nie jest leczenie, tylko wsparcie psychologiczne”

Ubezpieczyciele lubią tę rozgrywkę semantyczną. „Leczenie” to operacje, leki, rehabilitacja. A psycholog to tylko „rozmowy”, więc można to pominąć.

Ale prawo tego nie rozróżnia. Art. 444 § 1 KC mówi o „kosztach leczenia” – nie ogranicza tego tylko do leczenia fizycznego. Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że leczenie obejmuje wszystkie działania mające na celu przywrócenie zdrowia, w tym psychicznego.

3. „Nie ma skierowania od lekarza”

To ulubiony argument. „Psycholog to nie lekarz, więc nie było skierowania od uprawnionej osoby”.

Tutaj ubezpieczyciele znowu grają na nieznajomości systemu. Nie potrzebujesz skierowania do psychologa w Polsce. Możesz udać się na terapię z własnej inicjatywy. A jeśli wypadek spowodował u Ciebie lęk, to związek przyczynowy jest oczywisty – bez wypadku nie było lęku, bez lęku nie było potrzeby terapii.

Co mówi prawo o kosztach terapii psychologicznej?

Art. 444 § 1 KC stanowi, że w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Nie ma tam żadnego zapisu, że „tylko koszty leczenia fizycznego” czy „tylko u lekarza z tytułem specjalisty”.

Orzecznictwo jest jasne

Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 26 listopada 1991 r. (III APr 75/91) stwierdził, że poszkodowany ma prawo do zwrotu kosztów leczenia, jeżeli stosowanie danych metod, zabiegów lub środków jest celowe – nawet jeśli nie wchodzą w zakres leczenia refundowanego przez NFZ.

Mówiąc prościej: jeśli terapia psychologiczna była konieczna do przywrócenia zdrowia psychicznego, to ubezpieczyciel musi za nią zapłacić. Bez względu na to, czy była refundowana, czy prywatna.

Co trzeba wykazać?

Sądy wymagają, żeby poszkodowany udowodnił:

1. Konieczność terapii – że podjęcie leczenia psychologicznego było uzasadnione stanem zdrowia
2. Związek przyczynowy – że problemy psychiczne wynikły z wypadku, a nie np. z wcześniejszych zaburzeń
3. Racjonalność kosztów – że cena terapii była adekwatna do rynku

Jak udowodnić konieczność terapii psychologicznej?

W sprawie z Poznania kobieta miała solidną argumentację:

1. Opis objawów i ich wpływu na życie

Opisała szczegółowo, jak wypadek wpłynął na jej życie:

• Lęk przed jazdą samochodem – zarówno jako kierowca, jak i pasażer. Przed wypadkiem nigdy nie korzystała z komunikacji publicznej, teraz jeździła tramwajem, bo auto wywoływało panikę.
• Napady płaczu – na widok wypadków na drodze od razu wracały flashbacki z jej kolizji.
• Niemożność normalnego funkcjonowania – problemy z pracą (kontakty z klientami, reprezentowanie firmy), trudności w codziennych czynnościach.

To nie są fanaberie. To zespół stresu pourazowego (PTSD), który jest udokumentowanym zaburzeniem psychicznym wymagającym leczenia.

2. Zeznania świadków

Członkowie rodziny (mąż, teściowie) mogli potwierdzić zmianę zachowania poszkodowanej po wypadku. Że wcześniej jeździła samochodem bez problemu, a po wypadku odmawia jazdy. Że płacze, gdy widzi kolizję. Że dzieci też odczuły traumę.

3. Zaświadczenie od psychologa

Psycholog prowadzący terapię wystawił zaświadczenie potwierdzające:

• Że terapia była prowadzona w związku z wypadkiem z dnia 25 lipca 2016 r.
• Że diagnoza obejmowała zaburzenia lękowe związane z traumą powypadkową
• Że terapia miała formę rodzinną, bo w wypadku ucierpiały też dzieci

To wystarczyło, żeby wykazać związek przyczynowy.

4. Faktury i rachunki

1 500 złotych za kilka miesięcy terapii rodzinnej to racjonalna kwota na rynku prywatnych usług psychologicznych. Nie jest wygórowana, nie jest podejrzanie niska. To standardowy koszt.

Terapia rodzinna – czy to też podlega zwrotowi?

W sprawie poznańskiej terapia miała formę rodzinną, bo dzieci także ucierpiały w wypadku. Były w aucie, widziały mamę w bólu, stres, szpital. To trauma dla dziecka.

Ubezpieczyciel próbował kwestionować: „Skoro dzieci nie były poszkodowane fizycznie, to po co terapia?”. Ale to myślenie z epoki kamienia łupanego. Trauma psychiczna nie wymaga fizycznych obrażeń.

Sądy coraz częściej uznają koszty terapii rodzinnej, gdy:

• Wypadek dotknął całą rodzinę (np. dzieci były w aucie)
• Członkowie rodziny musieli opiekować się poszkodowanym i sami doznali stresu
• Terapia rodzinna była zalecona przez specjalistę jako najlepsza metoda leczenia

W tym przypadku – wszystkie przesłanki spełnione.

Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel odmawia zwrotu kosztów terapii?

1. Zbierz dokumentację

• Zaświadczenie od psychologa/psychiatry – że terapia była związana z wypadkiem
• Faktury i rachunki – za każdą sesję
• Opis objawów – napisz szczegółowo, jak wypadek wpłynął na Twoje życie psychiczne
• Zeznania bliskich – że zaobserwowali zmianę Twojego zachowania po wypadku

2. Powołaj się na przepisy

W piśmie do ubezpieczyciela lub w pozwie cytuj:

• Art. 444 § 1 KC – naprawienie szkody obejmuje wszelkie koszty leczenia
• Wyrok SA w Katowicach (III APr 75/91) – o prawie do zwrotu kosztów prywatnego leczenia
• Stanowisko orzecznictwa, że leczenie obejmuje również terapię psychologiczną

3. Wykaż związek przyczynowy

Ubezpieczyciel będzie próbował udowodnić, że Twoje problemy psychiczne nie wynikają z wypadku. Dlatego szczegółowo opisz, jak wyglądało Twoje życie przed wypadkiem (np. „Jeździłam samochodem 10 lat bez problemów”) i jak zmieniło się po (np. „Po wypadku nie mogę wsiadać do auta bez ataku paniki”).

4. Nie daj się zwieść argumentom „to nie jest konieczne”

Ubezpieczyciele lubią mówić: „Mógł Pan poczekać na refundowaną terapię w NFZ”. Ale orzecznictwo jednoznacznie stwierdza, że poszkodowany ma prawo do wyboru formy leczenia, o ile jest ona celowa.

A jeśli kolejka do psychiatry przez NFZ to 6 miesięcy, a Ty potrzebujesz pomocy teraz – masz prawo wybrać prywatną terapię. I ubezpieczyciel musi za to zapłacić.

Dlaczego to takie ważne?

Bo zdrowie psychiczne to nie fanaberia. To nie jest „dodatek” do leczenia fizycznego. To równie ważny element zdrowia, który może być zniszczony przez wypadek.

Widziałem klientów, którzy po latach od wypadku wciąż boją się jeździć samochodem. Którzy mają koszmary, flashbacki, napady paniki. Którzy stracili pracę, bo nie potrafili wrócić do normalnego funkcjonowania. I słyszę od ubezpieczycieli: „Ale przecież Pan już nie ma bólu w nodze, więc po co psycholog?”.

To myślenie jest nie tylko niesprawiedliwe – jest sprzeczne z prawem. I na szczęście sądy zaczynają to dostrzegać.

A Ty? Borykasz się z traumą po wypadku?

Jeśli po wypadku masz lęk, koszmary, unikasz jazdy samochodem – zgłoś się do psychologa. To nie jest słabość. To normalna reakcja organizmu na traumatyczne przeżycie. I masz prawo dochodzić zwrotu kosztów tej terapii od ubezpieczyciela sprawcy.

Nie daj się zbyć argumentem „to nie jest element szkody”. Jest. I prawo Cię w tym wspiera.

---

Bartosz Kowalak – radca prawny, wspólnik w KOWALAK JĘDRZEJEWSKA KONRADY I PARTNERZY ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI. Od lat zajmuję się prawem odszkodowawczym z pasją. Więcej o mojej praktyce znajdziecie na www.prawnikpoznanski.pl oraz www.prawospadkowepoznan.pl.

Masz pytanie lub chcesz podzielić się swoją historią? Zostaw komentarz lub napisz: kancelaria@prawnikpoznanski.pl