W jednym z ostatnich wpisów przypomniałem ogólną treść Rekomendacji Komisji Nadzoru Finansowego dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia dla poszkodowanych oraz uzasadnienie rekomendacji dotyczących zarządzania, nadzoru i kontrolą nad procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia.
W tym poście chciałbym przypomnieć Czytalnikom zainteresowanym problematyką zadośćuczynień treść uzasadnienia rekomendacji KNF-u dotyczących Sposobu prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia
Pamiętać przy tym należy, iż same w sobie rekomendacje nie stanowią normy prawnej, mimo iż wielu uczestników procesu dochodzenia odszkodowania tak uważa, ale raczej są swego rodzaju podsumowaniem lini orzeczniczej Sądów powszechnych i Sądu Najwyższego.
Napewno jednak stanowią istotne oręże w sporze z ubezpieczycielem.
„Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia
10. Rekomendacja 10
Zakład ubezpieczeń powinien prowadzić postępowanie w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia w sposób zapewniający wypłatę zadośćuczynienia lub zajęcie ostatecznego
stanowiska o odmowie wypłaty zadośćuczynienia w całości lub części w terminach
wynikających z przepisów prawa.
10.1. Zakład ubezpieczeń, po otrzymaniu zgłoszenia roszczenia, powinien samodzielnie
i aktywnie podejmować wszelkie obiektywnie możliwe działania w celu zakończenia
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (np. skierowanie
poszkodowanego na badania lekarskie lub diagnostyczne w celu pozyskania opinii lekarzy
specjalistów, pozyskanie informacji na podstawie przeprowadzonego wywiadu
środowiskowego lub stosowanych formularzy/ankiet, pozyskanie informacji od jednostek
policji, pozyskanie relacji świadków, pozyskanie dostępnych dowodów, o których mowa
w Rekomendacji 19.2), w szczególności nie powinien oczekiwać na wyrok sądu w sytuacji,
gdy obiektywnie możliwe jest samodzielne ustalenie przez zakład ubezpieczeń swojej
odpowiedzialności lub wysokości zadośćuczynienia, ani uzależniać terminu wypłaty
zadośćuczynienia od zakończenia procesu leczenia poszkodowanego.
10.2. Zakład ubezpieczeń, w każdym przypadku, gdy jest to zasadne, powinien
w terminach wynikających z przepisów prawa, wypłacić bezsporną część zadośćuczynienia,
w wysokości odpowiadającej rozmiarowi szkody niemajątkowej ustalonemu na dzień zajęcia
stanowiska o wypłacie bezspornej części zadośćuczynienia.
10.3. Każde roszczenie powinno być rozpatrzone z uwzględnieniem obowiązków
wynikających z przepisów prawa, w szczególności co do terminu i obowiązków
informacyjnych.
10.4. Zakład ubezpieczeń nie może przerzucać na poszkodowanego ciężaru uzyskania
i dostarczenia dokumentów potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
lub wysokości zadośćuczynienia, jeżeli zakład ubezpieczeń może je samodzielnie
uzyskać na podstawie przepisów prawa, co nie zwalnia poszkodowanego z obowiązku
wynikającego z art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
11. Rekomendacja 11
Komunikacja likwidatora z podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia (w szczególności z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami,
prokuraturą, policją, placówkami medycznymi) powinna być prowadzona z zachowaniem
należytej staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez zakład
ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej.
11.1. Przekazywanie przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu informacji
o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w formie
innej niż pisemna, wymaga uzyskania wyraźnej zgody poszkodowanego.
11.2. Pisemne zawiadomienie zakładu ubezpieczeń, skierowane do poszkodowanego
w trybie art. 14 ust. 2 zdanie drugie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych powinno
zawierać wskazanie:
konkretnej przyczyny uniemożliwiającej zaspokojenie roszczeń w danej sprawie,
przypuszczalnego terminu, w którym zajęcie ostatecznego stanowiska względem roszczeń
poszkodowanego będzie możliwe,
oraz, jeżeli jest to przyczyna dotycząca poszkodowanego, w jaki sposób powinien
on współdziałać z zakładem ubezpieczeń w celu doprowadzenia do zakończenia
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia.
11.3. Informacja, iż zadośćuczynienie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości
niż określona w zgłoszonym roszczeniu, powinna zawierać wskazanie konkretnych
okoliczności oraz podstawy prawnej uzasadniającej całkowitą lub częściową odmowę
wypłaty zadośćuczynienia.
11.4. W przypadku zajęcia stanowiska o wypłacie bezspornej części zadośćuczynienia,
zakład ubezpieczeń powinien poinformować na piśmie poszkodowanego o okolicznościach,
na których się oparł przy ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia. Informacja
o ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia przekazana przez zakład ubezpieczeń
poszkodowanemu powinna uwzględniać zasady określone w Rekomendacjach 14.1, 14.2,
14.3.
11.5. W przypadku odmowy wypłaty odsetek za opóźnienie w wypłacie
zadośćuczynienia, zakład ubezpieczeń powinien poinformować poszkodowanego
o przyczynach odmowy wypłaty żądanych odsetek.
11.6. Zakład ubezpieczeń powinien bezzwłocznie udostępniać osobom uprawnionym
na podstawie przepisów prawa, na ich żądanie, informacje i dokumenty, gromadzone w celu
ustalenia swojej odpowiedzialności lub wysokości zadośćuczynienia.
11.7. Zakład ubezpieczeń powinien utrwalać lub dokumentować każdorazowy fakt
udostępnienia informacji i dokumentów, o których mowa w Rekomendacji 11.6 oraz zakres
tego udostępnienia.
11.8. Gdy poszkodowany działa w postępowaniu w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia przez pełnomocnika, zakład ubezpieczeń powinien przesyłać
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
korespondencję w tym postępowaniu, w szczególności korespondencję dotyczącą
zrealizowanej wypłaty lub odmowy realizacji wypłaty zadośćuczynienia, do pełnomocnika,
a także do wiadomości poszkodowanego.
12. Rekomendacja 12
Zakład ubezpieczeń powinien opracować, przyjąć i zapewnić funkcjonowanie procedur
określających sposób kontaktowania się pomiędzy likwidatorem a podmiotami w toku
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności
poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi),
będących elementem systemu zarządzania zakładu ubezpieczeń.
12.1. Zgodnie z procedurami poszkodowany powinien otrzymać, bezzwłocznie
po zgłoszeniu roszczenia, dane kontaktowe likwidatora prowadzącego postępowanie
w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia zainicjowane zgłoszeniem roszczenia,
umożliwiające bezpośredni kontakt z likwidatorem. Jeżeli w danym zakładzie ubezpieczeń
postępowanie to jest realizowane przez zespół osób (likwidatorów), wystarczające jest
przekazanie danych kontaktowych jednego likwidatora.
12.2. Procedury powinny zapewniać:
– szybkość i łatwość dostępu do likwidatora zajmującego się rozpatrywaniem
roszczenia,
– udzielanie wyczerpujących wyjaśnień przez likwidatora,
– wysoką jakość udzielanych informacji oraz ich rzeczowość, przystępność
i zrozumiałość,
– bezzwłoczny dostęp dla osób uprawnionych do informacji i dokumentów dotyczących
prowadzonego postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia.
12.3. Procedury powinny zapewniać możliwość bezpośredniego kontaktu z likwidatorem
przez podmioty w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
(w szczególności poszkodowanego, sprawcy szkody, sądy, prokuraturę, policję, placówki
medyczne), za pośrednictwem telefonu lub poczty elektronicznej, a ponadto – o ile uzasadnia
to skala prowadzonej działalności oraz wielkość i profil ryzyka związany z tą działalnością –
zakład ubezpieczeń może umożliwić inne formy kontaktowania się z likwidatorem,
np. kontakt osobisty lub kontakt za pośrednictwem strony internetowej zakładu ubezpieczeń.
12.4. Zgodnie z procedurami, gdy w wyniku kontaktu likwidatora z podmiotami w toku
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności
z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi),
zostały poczynione jakiekolwiek ustalenia dotyczące dalszego toku postępowania, powinny
one zostać utrwalone w formie zapewniającej możliwość ich późniejszego odtworzenia.
12.5. Zgodnie z procedurami, w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia, likwidator prowadzący to postępowanie powinien unikać sytuacji
mogących powodować powstanie konfliktu interesów. W przypadku zaistnienia konfliktu
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
interesów, likwidator powinien zawiadomić o tym zakład ubezpieczeń, a ponadto powinien
mieć możliwość wyłączenia się z prowadzonego postępowania.
13. Rekomendacja 13
Zakład ubezpieczeń powinien gromadzić dokumentację dotyczącą postępowania w zakresie
ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia, obejmującą w szczególności dokumentację zebraną
w toku tego postępowania oraz uzasadnienie wysokości i dokonania aktualizacji utworzonej
rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia, z zachowaniem należytej
staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez niego działalności
ubezpieczeniowej.
13.1. W przypadku prowadzenia dokumentacji postępowania w zakresie ustalenia
i wypłaty zadośćuczynienia w formie zdigitalizowanej, sposób gromadzenia tej dokumentacji
powinien zapewniać bezzwłoczny dostęp do wszelkich dokumentów zgromadzonych
przez zakład ubezpieczeń w tym postępowaniu, na zasadach identycznych, jak w przypadku
prowadzenia dokumentacji postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
w formie papierowej.
13.2. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna zawierać dowody wysyłki i otrzymania przez zakład ubezpieczeń
poszczególnych pism w toku korespondencji prowadzonej w tym postępowaniu.
13.3. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna zawierać, oprócz oświadczenia zakładu ubezpieczeń o przyznaniu
zadośćuczynienia, również potwierdzenie dokonania wypłaty zadośćuczynienia w danym
dniu.
13.4. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna być numerowana zgodnie z kolejnością pojawienia się
dokumentów w tym postępowaniu, niezależnie od tego, czy dokumentacja ta prowadzona jest
w formie papierowej, czy zdigitalizowanej.
14. Rekomendacja 14
Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić poszkodowanemu pełną i zrozumiałą informację
o sposobie ustalenia wysokości zadośćuczynienia.
14.1. Zakład ubezpieczeń powinien z własnej inicjatywy przekazać poszkodowanemu
wyliczenie, na podstawie którego ustalił wysokość zadośćuczynienia.
14.2. Wyliczenie, o którym mowa w Rekomendacji 14.1, powinno w szczególności
zawierać:
– szczegółowy opis okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę, określając
rozmiar szkody niemajątkowej wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę
do ustalenia tych okoliczności,
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
– wycenę poszczególnych okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę,
określając rozmiar szkody niemajątkowej.
14.3. W przypadku miarkowania przez zakład ubezpieczeń wysokości zadośćuczynienia,
w związku z ustaleniem przyczynienia się poszkodowanego lub zmarłego do powstania
szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru, zakład ubezpieczeń powinien wskazać
poszkodowanemu również:
– okoliczności, które wziął pod uwagę ustalając przyczynienie się poszkodowanego
lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru,
wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę do ustalenia tych okoliczności,
– powody miarkowania zadośćuczynienia wskutek ustalenia przyczynienia się
poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia
jej rozmiaru,
– wskazanie kwoty, o którą zostało pomniejszone zadośćuczynienie wskutek ustalenia
przyczynienia się poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej
lub zwiększenia jej rozmiaru, wraz z uzasadnieniem zastosowania pomniejszenia
we wskazanej wysokości.
15. Rekomendacja 15
Występując z propozycją zawarcia ugody zakład ubezpieczeń powinien zapewnić
poszkodowanemu pełną i zrozumiałą informację o sposobie ustalenia wysokości
proponowanego do wypłaty zadośćuczynienia.
15.1. Propozycja zawarcia ugody przekazana przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu
powinna zawierać projekt ugody, wraz z wyliczeniem, o którym mowa w Rekomendacjach
14.1, 14.2, 14.3.
15.2. Zakład ubezpieczeń, przekazując propozycję zawarcia ugody, powinien
zaproponować termin jej zawarcia, umożliwiający poszkodowanemu analizę tej propozycji.
15.3. Propozycja zawarcia ugody przekazana przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu
powinna być sformułowana w sposób jasny, precyzyjny i zrozumiały.
15.4. Jeżeli przekazana przez zakład ubezpieczeń propozycja ugody obejmuje zrzeczenie
się przez poszkodowanego roszczeń dotyczących zadośćuczynienia, treść ugody powinna
wyraźnie wskazywać, że poszkodowany zrzeka się roszczenia z art. 445 § 1 lub art. 446 § 4
lub art. 448 w związku art. 24 § 1 Kodeksu cywilnego ponad kwotę ugodzoną.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
16. Rekomendacja 16
Zakład ubezpieczeń w postępowaniu w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
powinien kierować się obiektywizmem, rozważając całokształt okoliczności sprawy,
przy poszanowaniu sytuacji życiowej, w której znalazł się poszkodowany.
16.1. Formularze/ankiety wykorzystywane przez zakład ubezpieczeń w celu ustalenia
okoliczności mających wpływ na stwierdzenie i ocenę rozmiaru szkody niemajątkowej,
ustalenia istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą
niemajątkową oraz określenia wysokości zadośćuczynienia, powinny zawierać pytania
odpowiednie do sytuacji życiowej poszkodowanego.
16.2. Zakład ubezpieczeń powinien w uzasadnionych przypadkach proponować
poszkodowanemu przeprowadzenie, za jego zgodą, na koszt zakładu ubezpieczeń badań
lekarskich przez lekarza specjalistę lub badań diagnostycznych, jeżeli jest to niezbędne
dla ustalenia skutków wypadku dla stanu zdrowia poszkodowanego oraz ustalenia
adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy stanem zdrowia poszkodowanego
a wypadkiem.”
W kolejnym poście dotyczącym rekomendacji przytoczę uzasadnienie, dochyba najbardziej interesującej grupy rekomendacji, tj. tych odnoszących się bezpośrednio do sposobu ustalania wysokości zadośćuczynienia.
BLOG O ODSZKODOWANIACH 