Ubezpieczyciele mają to do siebie, ze nie za bardzo lubią płacić – ot truizm, ale niestety prawdziwy. Tak więc często zdarza się sytuacja, w której zakład ubezpieczeń wykorzystuje wszelkie możliwości aby odszkodowania nie wypłacić lub chociażby zniechęcić poszkodowanego do ponoszenia pewnych kosztów, które mogłyby się składać na wysokość należnego odszkodowania.
Takim kosztem są między innymi wydatki związane na rehabilitację poza zleceniem z NFZ-u. Logika ewentualnej odmowy jest dość oczywista, skoro pacjent ma możliwość korzystania z świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to tym samym wydatkowanie środków na prywatną rehabilitację nie mieści się w normalnym związku przyczynowo skutkowym z zdarzeniem.
Niestety realia rehabilitacji dostępnej w ramach Funduszu są takie, iż najczęściej zlecenie na zabiegi otrzymujemy na za co najmniej kilka miesięcy i to w zakresie nie do końca odpowiadającym potrzebom. Często więc moi Klienci pytają mnie: „Panie mecenasie, czy mogę skorzystać z rehabilitacji odpłatnej bo ból jest nie do wytrzymania, a termin z NFZ-u mam umówiony za 4 miesiące?”
Odpowiedź moja jest twierdząca. W każdej sytuacji, gdy istnieje zalecenie lekarskie na prowadzenie rehabilitacji, a tej nie można uzyskać w rozsądnym terminie lub w wystarczającym zakresie w ramach świadczeń finansowanych przez Państwo zasadnym jest skorzystanie z tej formy pomocy i żądanie zwrotu tak poniesionych kosztów od ubezpieczyciela sprawcy szkody.
Stosownie bowiem do treści art. Art. 444 Kodeksu cywilnego :
§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.
Pamiętać jednak należy, iż koszty te muszą mieć związek z wypadkiem i najlepiej aby konieczność rehabilitacji wynikała z zalecenia lekarza.
Tak orzekł chociażby Sąd Apelacyjny w Poznaniu w sprawie o sygn. Akt: I ACa 1107/13 wyrok z dnia 09-01-2014
„Wszelkie wydatki poniesione przez poszkodowanego, które następnie zostają objęte zasądzonym odszkodowaniem, muszą pozostawać w adekwatnym związku przyczynowym z uszczerbkiem na zdrowiu, jakiego poszkodowany doznał.”
Zdjęcie: Russell Lee [Public domain], Wikimedia Commons
Do dzisiejszego wpisu zainspirowało mnie orzeczenie Sądu Rejonowego w Poznaniu, od którego zmuszeni byliśmy wnieść apelacje.
Trochę zaskoczony byłem rozstrzygnięciem Sądu, który odmówił przyznania odszkodowania za koszty opieki nad osobą poszkodowaną w wypadku, która to opieka sprawowana była przez osobę bliską. W zasadzie do tej pory nie mieliśmy problemu z uznawaniem tego typu roszczeń, zwłaszcza przez macierzysty dla Kancelarii Sąd w Poznaniu.
Tak więc jak to jest z zasadnością tego roszczenia.
Sąd I instancji w zakresie w jakim powództwo zostało oddalone ustalił, że w okresie po opuszczeniu przez powoda Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego „powód nadal był zależny od pomocy osób trzecich. W okresie tym, powód miał zabezpieczony kręgosłup w odcinku szyjnym kołnierzem ortopedyczny, nie był w stanie samodzielnie się poruszać, wymagał pomocy przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych (przebywał w pampersach), toalety ciała. Niezbędną opiekę w tym okresie zapewniała żona, w mniejszym zakresie syn oraz szwagier. Praktycznie aż do 30.04.2011 r. powód wymagał opieki w wymiarze 8 godzin na dobę. W kolejnym okresie, po powrocie ze szpitala w wyniku przebytej kolejnej operacji, stan powoda ulegał stopniowej poprawie. Powód rozpoczął siadanie, wstawanie oraz chodzenie przy pomocy chodzika. Przy czynnościach tych wymagał asysty. W tym czasie nadal wymagał opieki i ta była świadczona ze strony najbliższych w wymiarze ok. 4 godzin dziennie. Opieki w tym wymiarze powód wymagał aż do 30.06.2014 r. (…) Rynkowa wartość 1 godziny świadczonej opieki kształtuje się na poziomie ok. 10 zł.” (z uzasadnienia wyroku).
W tak przyjętym stanie faktycznym, Sąd oddalił żądanie powoda zasądzenia kwoty 42.000 zł tytułem zwrotu kosztów sprawowanej nad nim opieki w okresie od września 2010 r. do listopada 2013 r. uznając je za nieusprawiedliwione. W ocenie Sądu I instancji „powód nie wykazał bowiem, aby koszty te w zakresie dochodzonym pozwem poniósł lub był zobowiązany do ich poniesienia. Nie wykazał roszczenia co do wysokości. Sąd stoi na stanowisku, że przepis art. 444 § 1 k.c. obejmuje koszty rzeczywiście poniesione a nie jedynie takie, które mogłyby zostać potencjalnie poniesione przez powoda. (…) Powód w zakresie koniecznej pomocy osób trzecich korzystał z pomocy osób najbliższych (żony, syna i sporadycznie szwagra). Nie wynika z przytaczanych okoliczności, by osoby, które sprawowały opiekę utraciły w związku z tym jakikolwiek zarobek.”
Jednym z argumentów, którym posługuje się Sąd Rejonowy w Poznaniu jest taki, że „nie wynika z przytaczanych okoliczności, by osoby, które sprawowały opiekę utraciły w związku z tym jakikolwiek zarobek.” i na poparcie swojego stanowiska przytacza dwa wyroki Sądu Najwyższego. Wskazać należy, że oba wyroki zapadły w odmiennym stanie faktycznym od występującego w niniejszej sprawie.
Teza wyroku Sądu Najwyższego z dnia 15.02.2007 r., sygn. akt II CSK 474/06 (opubl. Legalins nr 185375) jest następująca: „Jeżeli osoba, która uległa wypadkowi nie wymaga stałej, kilkugodzinnej lub wielogodzinnej, codziennej opieki sprawowanej przez jego żonę, a ze względu na stan jego zdrowia, celowe było zapewnienie mu opieki osoby trzeciej, to należy uznać, że nie zachodziła konieczność sprawowania tej opieki jedynie osobiście przez żonę. W takiej sytuacji sąd może zasądzić koszty leczenia obejmujące wynagrodzenie przysługujące osobie mającej stosowne kwalifikacje do opieki nad chorymi w okresie, w którym opieka taka nad powodem była niezbędna i w którym podjęła się jej żona poszkodowanego.”
Z uzasadnienia: „Naruszenie art. 444 § 1 KC skarżący dostrzegał w jego niewłaściwym zastosowaniu przez przyjęcie przez Sąd Apelacyjny tego, że jeżeli względy terapii wymagają osobistej opieki małżonka nad osobą poszkodowaną, to koszty tej opieki obejmują wynagrodzenie wykwalifikowanej pielęgniarki, a nie utratę rzeczywistego dochodu małżonka w razie rezygnacji z pracy lub z prowadzenia działalności gospodarczej. Dla uzasadnienia tego zarzutu kasacyjnego skarżący powołuje się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 października 1973 r., II CR 365/73 (OSNC 1974, z. 9, poz. 147).
We wspomnianym orzeczeniu przesądzono przynajmniej dwa zagadnienia prawne. Po pierwsze stwierdzono, że korzystanie z pomocy innej osoby i związane z tym koszty stanowią koszty leczenia w rozumieniu art. 444 § 1 KC. Legitymacja czynna w zakresie żądania zwrotu tych kosztów przysługuje poszkodowanemu niezależnie od tego, kto sprawuje opiekę nad nim (osoba bliska, np. żona lub osoba inna). Po drugie, wyjaśniono także to, od czego zależy ewentualny rozmiar roszczenia przysługującego poszkodowanemu, jeżeli konieczna jest mu pomoc innej osoby (wysokość dochodu utraconego przez żonę rezygnującą z pracy lub działalności gospodarczej, a gdy opieka może być wykonywana przez osobę trzecią – wysokość odszkodowania z tytułu utraty zarobków przez żonę nie może przekraczać wynagrodzenia osoby mającej odpowiednie kwalifikacje do wykonywania takiej opieki).”
Nie oznacza to wszakże jak wskazuje Sąd Rejonowy Poznań – Grunwald i Jeżyce w Poznaniu, że powód był zobowiązany do udowodnienia, że jego żona utraciła zarobek w związku ze sprawowaną nad nim opieką, a jedynie tyle, że gdyby rzeczywiście zrezygnowała ona z pracy celem sprawowania opieki nad powodem, to wysokość należnego powodowi odszkodowania ograniczałaby się do kwoty wynagrodzenia osoby zawodowo trudniącej się opieką nad osobami, które takiej opieki wymagają.
Sąd I instancji oddalając powództwo w zaskarżonej części, de facto obciążył osoby sprawujące opiekę nad powodem, głównie jego żonę, a nie pozwanego ubezpieczającego sprawę wypadku z udziałem powoda, wymagając aby przedstawiła, że w związku ze sprawowaniem opieki nad powodem utraciła zarobki. Podkreślenia wymaga, że nie było i nie jest obowiązkiem żony powoda sprawowanie opieki nad powodem. Gdyby nie wypadek, za który odpowiedzialność ponosi pozwana spółka i jego konsekwencje w życiu powoda, żona powoda czas, który przeznaczyła i nadal przeznacza na opiekę nad powodem mogłaby przeznaczyć w inny sposób.
Dlatego też zdaniem niżej podpisanego stanowisko prezentowane przez Sąd Rejonowy Poznań – Grunwald i Jeżyce w Poznaniu jest całkowicie niezgodnie z ugruntowanym poglądem doktryny i judykatury.
Zgodnie z poglądami doktryny „jeżeli opieka nad poszkodowanym sprawowana jest przez jego bliskich, roszczenie o zwrot wynikających z niej kosztów zasadne jest nawet wtedy, gdy poszkodowany nie jest w stanie wykazać tychże kosztów” (por. D. Bentkowska „Roszczenia osobowe przysługujące poszkodowanym w wypadkach drogowych oraz osobom uprawnionym” Prawo Asekuracyjne 1/2003, str. 19.). „Jako najbardziej typowe składniki szkody majątkowej podlegające naprawieniu na podstawie art. 444§ 1 k.c. wymienia się wydatki i koszty opieki leczniczej, pielęgniarskiej i rehabilitacyjnej (…) We wszystkich opisanych przypadkach idzie bądź o koszty i wydatki rzeczywiście poniesione bądź też – gdy poszkodowany żąda wyłożenia z góry stosownej kwoty przez osobę zobowiązaną do naprawienia szkody – koszty, z jakimi należy się liczyć przy uwzględnieniu zasad funkcjonowania polskiego systemu opieki zdrowotnej oraz reguł doświadczenia życiowego.” (por. A. Śmieja (w:) System prawa prywatnego, t. 6, s. 683).
Również w orzecznictwie sądów powszechnych, w tym Sądu Najwyższego, dominuje pogląd, że poszkodowany nie jest zobowiązany do udowodnienia poniesionych wydatków na koszty leczenia, w tym utraconych zarobków przez osoby sprawujące nad nim opiekę i może dochodzić roszczenia również wtedy gdy opiekę sprawują nad nim osoby najbliższe.
W wyroku z dnia 24.10.2012 r., sygn. akt I ACa 456/12 (opubl. Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych) Sąd Apelacyjny w Lublinie : „Zasadny jest zarzut naruszenia art. 444 § 1 k.c. w zakresie w jakim sąd pierwszej instancji stosował go do rozpoznania odszkodowania obejmującego koszty opieki i pomocy osób trzecich. W myśl tego przepisu odszkodowanie obejmuje wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. W rachubę wchodzą koszty leczenia w szerokim tego słowa znaczeniu (pobyt w szpitalu, konsultacje lekarskie, dodatkowa pomoc pielęgniarska, wydatki na lekarstwa, koszty związane z transportem poszkodowanego po wypadku do domu, do szpitala, na zabieg, koszty odpowiedniego odżywiania się, wydatki związane z opieką i pielęgnacją po wyjściu ze szpitala itp.). W świetle dowodu z opinii biegłego ortopedy nie może budzić wątpliwości fakt, iż wypadek, któremu uległa powódka spowodował, iż w trakcie leczenia nie była ona w stanie samodzielnie funkcjonować i w ciągu pierwszych tygodni wymagała stałej opieki ze strony osób trzecich, zaś w trakcie kolejnych 6 miesięcy wymagała pomocy w wymiarze do 8 godzin dziennie. Wprawdzie opiekę nad powódką sprawowali członkowie rodziny, ale przyznanie odszkodowania z tego tytułu nie jest uzależnione od wykazania, że poszkodowany efektywnie wydał odpowiednie kwoty na koszty opieki. Fakt, iż opiekę nad poszkodowaną sprawowały bliskie jej osoby nie pozbawia powódki prawa do żądania odszkodowania w zakresie kosztów, które musiałaby ponieść z tego tytułu. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, poszkodowany nie jest bowiem zobowiązany do udowodnienia poniesionych w tym zakresie wydatków i może dochodzić roszczenia także wówczas, jeżeli opiekę nad nim sprawują osoby najbliższe (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 26 lipca 1977 r. I CR 143/77, LEX 7971; z dnia 04 marca 1969 r. I PR 28/69, LEX 12179; z dnia 11 marca 1976 r. IV CR 50/76, LEX 2015). Biorąc pod uwagę powyższe, uznać należy, iż Sąd Okręgowy błędnie uznał, że roszczenie powódki o zwrot kosztów opieki osób trzecich w okresie leczenia i rehabilitacji po wypadku nie zasługuje na uwzględnienie z tego względu, iż członkowie rodziny sprawowali opiekę nieodpłatnie, a powódka z tego tytułu nie poniosła żadnych kosztów.”
Zgodnie z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 23.05.2014 r., sygn. akt I ACa 1508/13 (opubl. Legalis nr 1024039): „Prawo poszkodowanego (także w wypadku przy pracy) do uzyskania ekwiwalentu z tytułu zwiększonych potrzeb, polegających na konieczności korzystania z opieki osoby trzeciej nie jest uzależnione od wykazania, że opieka ta była świadczona za wynagrodzeniem.”
BLOG O ODSZKODOWANIACH 