Czy należy się odszkodowanie za koszty prywatnej operacji?

 

Pseudarthrosis_Wrist_jmn
autor: Jmarchn CC BY SA 3.0

Klient w wyniku wypadku na motocyklu, zawinionym przez innego kierowcę, doznał skomplikowanego złamania ręki. Co prawda bezpośrednio po zdarzeniu przeprowadzono zabieg zespolenia kości ręki śrubami tytanowymi. Jednakże po kilku miesiącach okazało się, iż doszło do wykształcenia się w złamanej ręce tzw. stawu rzekomego.

Staw rzekomy, czyli nieprawidłowy zrost, czy raczej brak zrostu mogący powodować powstanie między rozdzielonymi w wyniku złamania kośćmi stawu, którego raczej tu być nie powinno.

Staw rzekomy wymaga niestety kolejnej operacji, poszkodowany oczywiście na taką był gotów, jednakże po konsultacji w jednym z poznańskich szpitali uzyskał informację, iż może zostać zapisanym na termin za sześć miesięcy od teraz.

Alternatywna opcją, którą otrzymał od lekarza prowadzącego, było przeprowadzenie przez tego samego lekarza zabiegu u niego w klinice za koszt bagatela 7 tyś zł, przy czym operacja ta miałby zostać przeprowadzona od ręki.

W zasadzie Klient od razu się zdecydował, co najmniej o kilka miesięcy krótsza rehabilitacja i powrót do zdrowia znacznie szybszy były dla niego dość istotnymi wartościami, zwłaszcza iż zabieg w chwili obecnej był radykalnie prostszy, niż w momencie, w którym staw rzekomy już by się na dobre utrwalił.

Pytanie natomiast z jakim się do mnie zwrócił było w zasadzie proste, czy ubezpieczyciel obowiązany z tytułu Oc sprawcy wypadku będzie robił mu pod górkę w zwrocie poniesionych kosztów.

Jak można się było spodziewać ubezpieczalnia w takiej sytuacji pod górkę robić klientowi będzie.

Podnoszony jest zawsze w tego typu sprawach argument, iż osoba poszkodowana jest obowiązana do minimalizacji szkody, powinna więc nie podejmować kroków szkodę tę zwiększającą. Skoro zatem ma możliwość przeprowadzenia zabiegu z środków publicznych, na koszt NFZ-u to w zasadzie korzystanie z prywatnej służby zdrowia jest działaniem niezasadnym i nie zasługuje na objęcie tych kosztów odszkodowaniem.

Jednakże z taką argumentacją, zwłaszcza w tej konkretnej sytuacji dość łatwo można sobie poradzić.

Przede wszystkim w zasadzie już od wielu lat zgodnie z stanowiskiem Sądu Najwyższego, potwierdzanym coraz liczniejszymi orzeczeniami sądów niższych instancji, osoba odpowiedzialna za wypadek obowiązana jest do zwrotu wszystkich celowych kosztów związanych z leczeniem.

Analizując konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w tej konkretnej sytuacji widzimy, iż poszkodowany miał do wyboru wyłożyć pieniądze na operację i powrócić do zdrowia o wile miesięcy wcześniej niż czekając na NFZ. Dla mnie możliwość skrócenia cierpień, mając na uwadze nadrzędność dobra jakim jest życie i zdrowia człowieka na dobrami materialnymi, czy dobrem finansowym zakładu ubezpieczeń, nie ulega żadnej wątpliwości.

Pogląd mój został podzielony w pełni przez orzekający w sprawie Sąd Okręgowy w Poznaniu.

Dla wzmocnienia argumentacji polecam lekturę chociażby nastęujących orzeczeń sądowych:

„Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, Sygn. akt VIA Ca 888/12 z dnia 22 stycznia 2013 r.:

Żądanie powódki zwrotu kosztów leczenia mieści się w prawnym roszczeniu o odszkodowanie, obejmującym wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała, a więc zarówno te jednorazowo wynikłe z konieczności zakupu potrzebnego sprzętu medycznego, jak też te cykliczne, wynikające z zakupu lekarstw, opłacenie wizyt lekarskich, prowadzonej rehabilitacji, prywatnej operacji itp.”

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie sygn. Akt: I ACA 1/10 z 25.05.2010r.

„Zgodnie z art. 444 § 1 KC poszkodowanemu przysługuje zwrot wszelkich wydatków pozostających w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia. W ich skład wchodzą przede wszystkim koszty leczenia, w tym pobytu w szpitalu, specjalistycznej konsultacji czy zabiegów operacyjnych. Nie zwalnia od obowiązku pokrycia wymienionych kosztów fakt, iż ich poniesienie w rzeczywistości nie wpłynęło na poprawę stanu zdrowia poszkodowanego, jeśli tylko zostanie wykazane, że były one w danej sytuacji konieczne i celowe.”

autor: Bartosz Kowalak radca prawny w Kancelarii adwokacko radcowskiej Kacprzak Kowalak sp.p. w Poznaniu: http://kacprzak.pl

Reklamy

Czy nadchodzi likwidacja możliwości naprawy aut na tzw. kosztorys?

 

512px-Crashed_car_in_Amman
autor: High contrast CC BY 3.0

Parę dni temu jeden z dzienników doniósł o kolejnym pomyśle Prawa i Sprawiedliwości na uszczelnianie podatku VAT. Tym razem walce z uciekającym z budżetu podatkiem ma pomóc modyfikacja kodeksu cywilnego i ograniczenie lub całkowite zlikwidowanie wypłacania odszkodowania za kolizję drogową na podstawie tzw. kosztorysu powypadkowego.

W zasadzie nie jest to pomysł nowy, już za poprzedniego rządu PIS-u, nie pomnę czy za kadencji Kazimierza Marcienkiewicza, czy Jarosława Kaczyńskiego pomysł ten był rozważany.

W zasadzie założenia projektu sprowadzają się do założenia, iż w przypadku uszkodzenia samochodu wypłata odszkodowania przez zakład ubezpieczeń uzależniona będzie od uprzedniego przedstawienia faktury VAT dokumentującej naprawę auta.

Do tej pory Klient ma niejako wybór, może auto naprawić i żądać refundacji faktury, może też nie przystępować do naprawy a odszkodowanie skasować na podstawie kosztorysu- czyli przewidywanych kosztów naprawy.

Prawo wyboru gwarantuje poszkodowanemu Kodeks cywilny i co do zasady uprawnienie to samo w sobie nie jest w żaden sposób kontrowersyjne. Problem jednak w tym, iż likwidacja szkód na tzw. kosztorys obrosła dość potężną patologią,a coraz częściej jej beneficjentami nie są klienci, ale właśnie osoby wykorzystujące system lub ostatnio coraz bardziej popularni handlowcy cesjami, którzy skupują roszczenia o dopłatę odszkodowania.

Sam system rozliczenia w oparciu o kosztorys jest też korzystny dla ubezpieczycieli, en masse kwota wypłacana na podstawie niedoszacowanych kosztorysów jest znacznie niższa niż kwota odszkodowań, które ubezpieczyciel musiałby zapłacić po przeprowadzonej naprawie.

A w jaki sposób budżet stratny jest na Vacie? Otóż od wykonanej usługi naprawy podatek jest należny Skarbowi Państwa. W przypadku kosztorysu klient otrzymuje kwotę odszkodowania, od której VAT-u nikt nie odprowadza. Często następnie za tę lub niższą kwotę auto naprawia ale już na czarno bez rachunków. Według szacunków z tego tytułu Skarb Państwa mógłby zyskać kilka mld złotych rocznie.

Czy to Dobra Zmiana?