Jaki uszczerbek na zdrowiu, gdy brak odpowiedniego punktu w tabeli ZUS.

Ivan_Vavpotič_-_Dr._Šlajmer_v_Leonišču (1)Każdy kto miał do czynienia z dochodzeniem zadośćuczynienia od sprawcy wypadku wie, iż słowem kluczem w procesie ustalania należnego poszkodowanemu odszkodowania jest: „uszczerbek na zdrowiu”.

W sprawach, w których roszczenia dochodzi się od sprawcy wypadku, czy szerzej sprawcy powstania rozstroju zdrowia, lub jego ubezpieczyciela przyjęła się praktyka posługiwania się  dla ustalenia tego uszczerbku w zasadzie jedynym zobiektyzowanym narzędziem jakim jest tzw. tabela ZUS.

Tabelę przewidującą wysokość uszczerbku w zależności od charakteru uszczerbku można znaleźć w OBWIESZCZENIU MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 18 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania.

Zakłady ubezpieczeń swego czasu próbowały przekonywać biegłych w toku procesów sądowych, aby uszczerbek na zdrowiu był szacowany według ich tabeli, niemniej jednak mimo pojedynczych sukcesów w tym zakresie, tabela ZUS jest tak jak napisałem wyżej jedynym zobiektywizowanym narzędziem, do którego odwołują się Sądy.

Tabela ta jest oczywiście narzędziem ułomnym, nie zawiera ona chociażby wszelkich możliwych jednostek chorobowych, które mogą się stać zmorą poszkodowanego w wyniku przebytego wypadku komunikacyjnego.

Jak w takim wypadku biegły, sąd ubezpieczyciel powinien podejść do takiego urazu? Raczej trudno tutaj byłoby się dopatrywać po stronie Ustawodawcy chęci uznania, iż pewne obrażenia, z punktu widzenia prawa nie zasługują na zadośćuczynienie.

 Tak tez i nie jest, a sam Nasz Ustawodawca znalazł i ku temu dobre rozwiązanie.

W Rozporządzeniu, do którego załącznikiem jest tabela przewidziano następujący sposób ustalania uszczerbku na zdrowiu:

§ 8. Ustalanie stopnia uszczerbku na zdrowiu

1. Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zwanej dalej „oceną procentową”, która jest określona w załączniku do rozporządzenia.
2. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, lekarz orzecznik określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania.
3. Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej.

Jak więc widać rozwiązanie postawionego tutaj pytania znajduje się w paragrafie 3 wyżej zacytowanego przepisu.

W sytuacji, w której tabela ZUS nie zawiera odpowiedniej pozycji, np. blizn, to obowiązkiem lekarza jest znalezienie pozycji najbardziej przystającej i ocenienie danego nie uwzględnionego urazu w oparciu o tam wskazany zakres procentowy. Przy czym tutaj lekarz ma daleko idąca dowolność, nie jest bowiem związany tymi procentami i może uszczerbek szacować wyżej jak i niżej.

Reklamy

Czy za blizny należy się odszkodowanie?

614px-Scar_(xndr)
 

Svdmolen

 

Wypadki komunikacyjne nie tylko łączą się z skutkami poważnymi, gdy dochodzi do urazów wielonarządowych, czy śmierci osoby poszkodowanej .

Na całe szczęście często, skutki te są także relatywnie niewielkie. I ograniczają się np do li tylko ran ciętych, szarpanych, po których jedyną konsekwencją na zdrowiu jest powstanie blizn, czy bliznowców.

W takiej sytuacji pojawia się pytanie, czy takiej ofierze wypadku należy się odszkodowanie – zadośćuczynienie, a jeżeli tak, to w jakiej wysokości.

Pewnym problemem jest fakt, iż w zasadzie poza bliznami twarzy tabela ZUS nie przewiduje trwałego uszczerbku na zdrowiu za blizny.

W przypadku głowy uraz ten według twórców tabeli punktowany jest następująco:

 a) znaczne uszkodzenie powłok czaszki, rozległe, ściągające blizny – w zależności od rozmiaru

 

 5-10

Co zatem w sytuacji, gdy blizna znajduje się na udzie, powłokach brzucha, czy ręce? Zwłaszcza, gdy tę trwałą pamiątkę będzie musiała nosić dajmy na to młoda, wrażliwa na punkcie swojego wyglądu dziewczyna?

Otóż rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania, które to rozporządzenie zawiera załącznik w postaci tabeli pomocnej przy ocenie trwałego uszczerbku na zdrowiu przewiduje następujący sposób ustalania uszczerbku na zdrowiu:

§ 8. Ustalanie stopnia uszczerbku na zdrowiu

1. Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zwanej dalej „oceną procentową”, która jest określona w załączniku do rozporządzenia.
2. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, lekarz orzecznik określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania.
3. Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej.

Jak więc widać w sytuacji, w której tabela ZUS nie zawiera odpowiedniej pozycji, np. blizn, to obowiązkiem lekarza orzecznika jest znalezienie pozycji najbardziej przystającej i ocenienie danego nie znajdującego się w tabeli urazu w oparciu o tam wskazany zakres procentowy. Przy czym tutaj lekarz ma daleko idąca dowolność, nie jest bowiem związany tymi procentami i może uszczerbek szacować wyżej jak i niżej.

Mając na uwadze fakt, iż najbliższą procentową pozycją jest zacytowana na wstępie regulacja dotycząca blizna głowy, to najczęściej biegli przyjmują stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do innych blizna w zakresie od 1 do 5%.

Przy tak określonym uszczerbku jest raczej oczywistym, iż nawet sama blizna jest już podstawą do dochodzenia odszkodowania.

 

Odszkodowanie a wysokość uszczerbku na zdrowiu

W toku sprawy o zapłatę zadośćuczynienia, a więc sprawy o zapłatę odszkodowania za ból i cierpienie jakiego doznał poszkodowany w wyniku wypadku komunikacyjnego lub innego nieszczęśliwego zdarzenia poszkodowany prędzej czy później zetknie się z pojęciem uszczerbku na zdrowiu.

Co oczywiste wysokość stwierdzonego w oparciu o charakter i rozległość doznanych obrażeń wpływa na wysokość przyznanego przez zakład ubezpieczeń świadczenia.

Istotnym z punktu widzenia ofiary wypadku jest odpowiedź na pytanie w jaki sposób wpływa?

Czy poszkodowanemu w kolizji drogowej należy się jakaś konkretna kwota za każdy jeden procent stwierdzonego uszczerbku?

Otóż odpowiedź na tak postawione pytanie zależeć będzie w głównej mierze od tego z jakiego tytułu poszkodowany dochodzi swoich roszczeń.

Polisa NNW 

W przypadku polisy NNW, a więc ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, taki też charakter mają pracownicze polisy grupowe, faktycznie jest tak, iż za każdy stwierdzony przez lekarza orzecznika procent uszczerbku na zdrowiu polisa przewiduje wypłatę określonej sumy na rzecz pokrzywdzonego.

Jako że ten rodzaj polis ma charakter polis dobrowolnych, tzn. ich zakres nie jest w żaden szczególny sposób regulowany przez przepisy prawa- jak to ma miejsce w przypadku OC, to wysokość przyznawanych świadczeń za uszczerbek na zdrowiu różni się w zależności od rodzaju polisy, jej opcji, czy danego towarzystwa ubezpieczeniowego.

Przede wszystkim jednak wysokość kwoty jaka należy sie uprawnionemu z polisy zależna jest od dwóch rzeczy: wynikającego z załączonej do polisy tabeli przypisującej danemu uszczerbkowi określony procent oraz od wskazanej w polisie sumy należnej za tenże procent uszczerbku.

Tabele te mogą sie różnić w zależności od tego w jakim akurat zakładzie ubezpieczeń jesteśmy ubezpieczeni i jaka opcję polisy wykupiliśmy- czyli czy droższą, czy tańszą.

Np.: za złamanie nogi w towarzystwie X dostaniemy 10% uszczerbku, gdy za ten sam uraz ubezpieczyciel Y daje w swojej tabeli np. 15% uszczerbek.

Rożnie kształtuje się również wysokość wypłacanego odszkodowania za stwierdzony uszczerbek na zdrowiu.

Czasami ubezpieczyciele posługują się określoną kwotą, np wypłacają 100 lub 250 zł za każdy stwierdzony uszczerbek. Alternatywnie uznają, iż za każdy procent uszczerbku przysługuje określony procent sumy ubezpieczenia.

Np. 4% sumy ubezpieczenia za każdy procent. Gdy suma ubezpieczenia wynosi 10.000 zł, a uszczerbek np. 20 %, to ubezpieczyciel wypłaci 4 *20 % z 10.000 zł = 8000 zł. 

Zadośćuczynienie z polisy OC sprawcy wypadku

Zupełnie inaczej wygląda wpływ stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu na wysokość ustalanego przez sąd zadośćuczynienia. O ile oczywistym jest, iż im większy uszczerbek na zdrowiu ustali powołany w toku sprawy biegły tym większe zadośćuczynienie zasądzi sąd.

To jednak nie istnieje podobny jak w przypadku szkód likwidowanych z polisy NNW klucz utożsamiający każdy procent ustalonego uszczerbku na zdrowiu z konkretną kwotą.

Jakkolwiek obserwując wydawane przez sądy wyroki można w przypadku danego sądu, czy nawet konkretnego sędziego dojść do wniosku, iż  np. sądy w Poznaniu przyznają za 1% uszczerbku np kwotę między 1.500 a 3000 zł, gdy te w Bydgoszczy 2000-2500 to jednak jest to jedynie wartość pomocna w oszacowaniu potencjalnego roszczenia, a nie wartość pozwalająca na jego precyzyjne wyliczenie.

Przyjętym jest bowiem, iż zadośćuczynienie ma pełnić tzw. funkcję kompensacyjną, co oznacza, iż zasądzona kwota ma stanowić przybliżony ekwiwalent poniesionej szkody niemajątkowej. Ma ona za zadanie niejako wynagrodzić doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, aby w ten sposób przynajmniej częściowo przywrócona została równowaga zachwiana na skutek popełnienia czynu niedozwolonego. Funkcja kompensacyjna powinna mieć istotne znaczenie dla ustalenia wysokości zadośćuczynienia (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 marca 2011 r. I CSK 389/10).

Zadośćuczynienie ma mieć przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić zapłaty symbolicznej, lecz musi przedstawiać jakąś ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie wysokość ta nie może być nadmierną w stosunku do doznanej krzywdy, ale musi być „odpowiednia” w tym znaczeniu, że powinna być przy uwzględnieniu krzywdy poszkodowanego – utrzymana w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa. Rozstrzygające znaczenie mają jedynie indywidualnie sprecyzowane okoliczności ustalone w odniesieniu do konkretnej osoby pokrzywdzonej. Tylko rozważenie zindywidualizowanych przesłanek może bowiem stanowić podstawę do określenia odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.  (wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 24 lutego 2012 r. I ACa 84/12).

Przyjęcie przez ustawodawcę, że zasądzane zadośćuczynienie ma być „odpowiednie” oznacza, iż sądy orzekające w tym przedmiocie – zasadniczo – dysponują swobodą w zakresie ustalenia wysokości należnego zadośćuczynienia. Krzywda, którą kompensować ma zadośćuczynienie, ma bowiem charakter niewymierny, co powoduje, że ustalenie jej rozmiarów jest możliwe tylko w odniesieniu do konkretnego przypadku. Przyznana sądom swoboda w zakresie ustalania wysokości należnego zadośćuczynienia umożliwia zatem w sposób możliwie najpełniejszy realizację funkcji kompensacyjnej zadośćuczynienia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2012 r. IV CSK 221/11).

Jaki wniosek wypływa z wyżej zacytowanych orzeczeń? Otóż ustalony uszczerbek na zdrowiu jest jedynie jednym z elementów, które sąd powinien wziąć przy okazji ustalenia należnego poszkodowanemu zadośćuczynienia. Jest to element bardzo istotny, ale nie jedyny, istotny jest przecież także charakter uszczerbku, jego konsekwencje na życie poszkodowanego, jego wiek, zawód, majątek, czy sposób spędzania wolnego czasu.

 

Odmowa wypłaty zadośćuczynienia z uwagi na brak trwałego uszczerbku na zdrowiu.

A_machine_monitors_a_man's_broken_leg_Wellcome_V0049896
[CC BY 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0)%5D, Wikimedia Commons

Co prawda jakbyśmy poszukali skojarzeń z słowami wypadek i poszkodowany, to raczej przed oczami stają nam osoby, które w wyniku tego zdarzenia ucierpiały w sposób szczególny. Czy to doświadczyły złamania nogi, pęknięcia czaszki czy utraty śledziony. W zasadzie w takiej sytuacji sprawa z punktu widzenia odpowiedzialności za skutki takiego wypadku z OC jest dość jasna.

Krzywda jest ewidentna i raczej trudno sobie wyobrazić aby uznając swoją odpowiedzialność zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty zadośćuczynienia ( inną kwestią jest jego wysokość).

Gro jednak wypadków kończy się, na szczęście, dla osób poszkodowanych znacznie lżejszymi konsekwencjami zdrowotnymi. Poszkodowany może doznać wstrząśnienia mózgu, skręcenia mięśni szyi, czy po prostu być solidnie poobijanym.

W takiej sytuacji po pewnym czasie w zasadzie wraca do zdrowi i może funkcjonować w pełni jak przed wypadkiem.

W tej sytuacji kwestia wypłaty zadośćuczynienia nie jest, przynajmniej dla ubezpieczycieli, taka oczywista. Często wydając decyzję zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty zadośćuczynienia, lub te proponuje w rażąco niskiej kwocie, takiej osobie wskazując, iż nie zaistniał w jej przypadku trwały uszczerbek na zdrowiu.

O ile faktycznie z tą konstatacją ubezpieczyciela należy się zgodzić, biegli którzy ewentualnie badaliby takiego poszkodowanego również orzekliby o zerowym uszczerbku na zdrowiu. To w żaden sposób fakt doznania szkody/krzywdy w mniejszym rozmiarze nie oznacza, iż szkody tej nie ma.

W takiej sytuacji pozostaje nam oczywiście droga sądowa. Wydaje się, iż dobrze szacując szkodę warto także zrezygnować z opinii biegłego, która raczej zagrałaby na niekorzyść poszkodowanego i zdać się na osąd sędziego rozpoznającego sprawę. W Kancelarii tego typu spraw, czyli klient poobijany z sińcami i ustępującymi bólami, prowadziliśmy co najmniej kilkanaście. Wychodząc z roszczeniem od dwóch do kilkunastu tysięcy złotych- w zależności od stanu faktycznego.

Co ciekawe większość tych spraw kończyła się ugodą. Dla zakładu ubezpieczeń sprawa o 2-3 tysiące złotych nie jest warta zaangażowania całego batalionu prawników i ponoszenia dalej idących kosztów.

Tak więc w zasadzie nie ma żadnych ograniczeń w intensywności uszczerbku na zdrowiu, które mogłyby stanowić przeszkodę dla dochodzonego roszczenia.

autor: Bartosz Kowalak radca prawny w Kancelarii adwokacko radcowskiej Kacprzak Kowalak sp.p. w Poznaniu: http://kacprzak.pl/odszkodowania