Tag: odszkodowanie Poznań

W jednym z ostatnich wpisów przypomniałem ogólną treść Rekomendacji Komisji Nadzoru Finansowego dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia dla poszkodowanych oraz uzasadnienie  rekomendacji dotyczących zarządzania, nadzoru i kontrolą nad procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia.

W tym poście chciałbym przypomnieć Czytalnikom zainteresowanym problematyką zadośćuczynień treść uzasadnienia rekomendacji KNF-u dotyczących Sposobu prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia

Pamiętać przy tym należy, iż same w sobie rekomendacje nie stanowią normy prawnej, mimo iż wielu uczestników procesu dochodzenia odszkodowania tak uważa, ale raczej są swego rodzaju podsumowaniem lini orzeczniczej Sądów powszechnych i Sądu Najwyższego.

Napewno jednak stanowią istotne oręże w sporze z ubezpieczycielem.

„Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia

10. Rekomendacja 10
Zakład ubezpieczeń powinien prowadzić postępowanie w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia w sposób zapewniający wypłatę zadośćuczynienia lub zajęcie ostatecznego
stanowiska o odmowie wypłaty zadośćuczynienia w całości lub części w terminach
wynikających z przepisów prawa.

10.1. Zakład ubezpieczeń, po otrzymaniu zgłoszenia roszczenia, powinien samodzielnie
i aktywnie podejmować wszelkie obiektywnie możliwe działania w celu zakończenia
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (np. skierowanie
poszkodowanego na badania lekarskie lub diagnostyczne w celu pozyskania opinii lekarzy
specjalistów, pozyskanie informacji na podstawie przeprowadzonego wywiadu
środowiskowego lub stosowanych formularzy/ankiet, pozyskanie informacji od jednostek
policji, pozyskanie relacji świadków, pozyskanie dostępnych dowodów, o których mowa
w Rekomendacji 19.2), w szczególności nie powinien oczekiwać na wyrok sądu w sytuacji,
gdy obiektywnie możliwe jest samodzielne ustalenie przez zakład ubezpieczeń swojej
odpowiedzialności lub wysokości zadośćuczynienia, ani uzależniać terminu wypłaty
zadośćuczynienia od zakończenia procesu leczenia poszkodowanego.

10.2. Zakład ubezpieczeń, w każdym przypadku, gdy jest to zasadne, powinien
w terminach wynikających z przepisów prawa, wypłacić bezsporną część zadośćuczynienia,
w wysokości odpowiadającej rozmiarowi szkody niemajątkowej ustalonemu na dzień zajęcia
stanowiska o wypłacie bezspornej części zadośćuczynienia.

10.3. Każde roszczenie powinno być rozpatrzone z uwzględnieniem obowiązków
wynikających z przepisów prawa, w szczególności co do terminu i obowiązków
informacyjnych.

10.4. Zakład ubezpieczeń nie może przerzucać na poszkodowanego ciężaru uzyskania
i dostarczenia dokumentów potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
lub wysokości zadośćuczynienia, jeżeli zakład ubezpieczeń może je samodzielnie
uzyskać na podstawie przepisów prawa, co nie zwalnia poszkodowanego z obowiązku
wynikającego z art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

11. Rekomendacja 11
Komunikacja likwidatora z podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia (w szczególności z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami,
prokuraturą, policją, placówkami medycznymi) powinna być prowadzona z zachowaniem
należytej staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez zakład
ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej.

11.1. Przekazywanie przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu informacji
o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w formie
innej niż pisemna, wymaga uzyskania wyraźnej zgody poszkodowanego.

11.2. Pisemne zawiadomienie zakładu ubezpieczeń, skierowane do poszkodowanego
w trybie art. 14 ust. 2 zdanie drugie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych powinno
zawierać wskazanie:
 konkretnej przyczyny uniemożliwiającej zaspokojenie roszczeń w danej sprawie,
 przypuszczalnego terminu, w którym zajęcie ostatecznego stanowiska względem roszczeń
poszkodowanego będzie możliwe,
 oraz, jeżeli jest to przyczyna dotycząca poszkodowanego, w jaki sposób powinien
on współdziałać z zakładem ubezpieczeń w celu doprowadzenia do zakończenia
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia.

11.3. Informacja, iż zadośćuczynienie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości
niż określona w zgłoszonym roszczeniu, powinna zawierać wskazanie konkretnych
okoliczności oraz podstawy prawnej uzasadniającej całkowitą lub częściową odmowę
wypłaty zadośćuczynienia.

11.4. W przypadku zajęcia stanowiska o wypłacie bezspornej części zadośćuczynienia,
zakład ubezpieczeń powinien poinformować na piśmie poszkodowanego o okolicznościach,
na których się oparł przy ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia. Informacja
o ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia przekazana przez zakład ubezpieczeń
poszkodowanemu powinna uwzględniać zasady określone w Rekomendacjach 14.1, 14.2,
14.3.

11.5. W przypadku odmowy wypłaty odsetek za opóźnienie w wypłacie
zadośćuczynienia, zakład ubezpieczeń powinien poinformować poszkodowanego
o przyczynach odmowy wypłaty żądanych odsetek.

11.6. Zakład ubezpieczeń powinien bezzwłocznie udostępniać osobom uprawnionym
na podstawie przepisów prawa, na ich żądanie, informacje i dokumenty, gromadzone w celu
ustalenia swojej odpowiedzialności lub wysokości zadośćuczynienia.

11.7. Zakład ubezpieczeń powinien utrwalać lub dokumentować każdorazowy fakt
udostępnienia informacji i dokumentów, o których mowa w Rekomendacji 11.6 oraz zakres
tego udostępnienia.

11.8. Gdy poszkodowany działa w postępowaniu w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia przez pełnomocnika, zakład ubezpieczeń powinien przesyłać
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
korespondencję w tym postępowaniu, w szczególności korespondencję dotyczącą
zrealizowanej wypłaty lub odmowy realizacji wypłaty zadośćuczynienia, do pełnomocnika,
a także do wiadomości poszkodowanego.

12. Rekomendacja 12
Zakład ubezpieczeń powinien opracować, przyjąć i zapewnić funkcjonowanie procedur
określających sposób kontaktowania się pomiędzy likwidatorem a podmiotami w toku
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności
poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi),
będących elementem systemu zarządzania zakładu ubezpieczeń.

12.1. Zgodnie z procedurami poszkodowany powinien otrzymać, bezzwłocznie
po zgłoszeniu roszczenia, dane kontaktowe likwidatora prowadzącego postępowanie
w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia zainicjowane zgłoszeniem roszczenia,
umożliwiające bezpośredni kontakt z likwidatorem. Jeżeli w danym zakładzie ubezpieczeń
postępowanie to jest realizowane przez zespół osób (likwidatorów), wystarczające jest
przekazanie danych kontaktowych jednego likwidatora.

12.2. Procedury powinny zapewniać:
– szybkość i łatwość dostępu do likwidatora zajmującego się rozpatrywaniem
roszczenia,
– udzielanie wyczerpujących wyjaśnień przez likwidatora,
– wysoką jakość udzielanych informacji oraz ich rzeczowość, przystępność
i zrozumiałość,
– bezzwłoczny dostęp dla osób uprawnionych do informacji i dokumentów dotyczących
prowadzonego postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia.

12.3. Procedury powinny zapewniać możliwość bezpośredniego kontaktu z likwidatorem
przez podmioty w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
(w szczególności poszkodowanego, sprawcy szkody, sądy, prokuraturę, policję, placówki
medyczne), za pośrednictwem telefonu lub poczty elektronicznej, a ponadto – o ile uzasadnia
to skala prowadzonej działalności oraz wielkość i profil ryzyka związany z tą działalnością –
zakład ubezpieczeń może umożliwić inne formy kontaktowania się z likwidatorem,
np. kontakt osobisty lub kontakt za pośrednictwem strony internetowej zakładu ubezpieczeń.

12.4. Zgodnie z procedurami, gdy w wyniku kontaktu likwidatora z podmiotami w toku
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności
z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi),
zostały poczynione jakiekolwiek ustalenia dotyczące dalszego toku postępowania, powinny
one zostać utrwalone w formie zapewniającej możliwość ich późniejszego odtworzenia.

12.5. Zgodnie z procedurami, w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia, likwidator prowadzący to postępowanie powinien unikać sytuacji
mogących powodować powstanie konfliktu interesów. W przypadku zaistnienia konfliktu
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
interesów, likwidator powinien zawiadomić o tym zakład ubezpieczeń, a ponadto powinien
mieć możliwość wyłączenia się z prowadzonego postępowania.

13. Rekomendacja 13
Zakład ubezpieczeń powinien gromadzić dokumentację dotyczącą postępowania w zakresie
ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia, obejmującą w szczególności dokumentację zebraną
w toku tego postępowania oraz uzasadnienie wysokości i dokonania aktualizacji utworzonej
rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia, z zachowaniem należytej
staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez niego działalności
ubezpieczeniowej.

13.1. W przypadku prowadzenia dokumentacji postępowania w zakresie ustalenia
i wypłaty zadośćuczynienia w formie zdigitalizowanej, sposób gromadzenia tej dokumentacji
powinien zapewniać bezzwłoczny dostęp do wszelkich dokumentów zgromadzonych
przez zakład ubezpieczeń w tym postępowaniu, na zasadach identycznych, jak w przypadku
prowadzenia dokumentacji postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
w formie papierowej.

13.2. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna zawierać dowody wysyłki i otrzymania przez zakład ubezpieczeń
poszczególnych pism w toku korespondencji prowadzonej w tym postępowaniu.

13.3. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna zawierać, oprócz oświadczenia zakładu ubezpieczeń o przyznaniu
zadośćuczynienia, również potwierdzenie dokonania wypłaty zadośćuczynienia w danym
dniu.

13.4. Dokumentacja dotycząca postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia powinna być numerowana zgodnie z kolejnością pojawienia się
dokumentów w tym postępowaniu, niezależnie od tego, czy dokumentacja ta prowadzona jest
w formie papierowej, czy zdigitalizowanej.

14. Rekomendacja 14
Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić poszkodowanemu pełną i zrozumiałą informację
o sposobie ustalenia wysokości zadośćuczynienia.

14.1. Zakład ubezpieczeń powinien z własnej inicjatywy przekazać poszkodowanemu
wyliczenie, na podstawie którego ustalił wysokość zadośćuczynienia.

14.2. Wyliczenie, o którym mowa w Rekomendacji 14.1, powinno w szczególności
zawierać:
– szczegółowy opis okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę, określając
rozmiar szkody niemajątkowej wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę
do ustalenia tych okoliczności,
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
– wycenę poszczególnych okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę,
określając rozmiar szkody niemajątkowej.

14.3. W przypadku miarkowania przez zakład ubezpieczeń wysokości zadośćuczynienia,
w związku z ustaleniem przyczynienia się poszkodowanego lub zmarłego do powstania
szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru, zakład ubezpieczeń powinien wskazać
poszkodowanemu również:
– okoliczności, które wziął pod uwagę ustalając przyczynienie się poszkodowanego
lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru,
wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę do ustalenia tych okoliczności,
– powody miarkowania zadośćuczynienia wskutek ustalenia przyczynienia się
poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia
jej rozmiaru,
– wskazanie kwoty, o którą zostało pomniejszone zadośćuczynienie wskutek ustalenia
przyczynienia się poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej
lub zwiększenia jej rozmiaru, wraz z uzasadnieniem zastosowania pomniejszenia
we wskazanej wysokości.

15. Rekomendacja 15
Występując z propozycją zawarcia ugody zakład ubezpieczeń powinien zapewnić
poszkodowanemu pełną i zrozumiałą informację o sposobie ustalenia wysokości
proponowanego do wypłaty zadośćuczynienia.

15.1. Propozycja zawarcia ugody przekazana przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu
powinna zawierać projekt ugody, wraz z wyliczeniem, o którym mowa w Rekomendacjach
14.1, 14.2, 14.3.

15.2. Zakład ubezpieczeń, przekazując propozycję zawarcia ugody, powinien
zaproponować termin jej zawarcia, umożliwiający poszkodowanemu analizę tej propozycji.

15.3. Propozycja zawarcia ugody przekazana przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu
powinna być sformułowana w sposób jasny, precyzyjny i zrozumiały.

15.4. Jeżeli przekazana przez zakład ubezpieczeń propozycja ugody obejmuje zrzeczenie
się przez poszkodowanego roszczeń dotyczących zadośćuczynienia, treść ugody powinna
wyraźnie wskazywać, że poszkodowany zrzeka się roszczenia z art. 445 § 1 lub art. 446 § 4
lub art. 448 w związku art. 24 § 1 Kodeksu cywilnego ponad kwotę ugodzoną.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

16. Rekomendacja 16
Zakład ubezpieczeń w postępowaniu w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
powinien kierować się obiektywizmem, rozważając całokształt okoliczności sprawy,
przy poszanowaniu sytuacji życiowej, w której znalazł się poszkodowany.

16.1. Formularze/ankiety wykorzystywane przez zakład ubezpieczeń w celu ustalenia
okoliczności mających wpływ na stwierdzenie i ocenę rozmiaru szkody niemajątkowej,
ustalenia istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą
niemajątkową oraz określenia wysokości zadośćuczynienia, powinny zawierać pytania
odpowiednie do sytuacji życiowej poszkodowanego.

16.2. Zakład ubezpieczeń powinien w uzasadnionych przypadkach proponować
poszkodowanemu przeprowadzenie, za jego zgodą, na koszt zakładu ubezpieczeń badań
lekarskich przez lekarza specjalistę lub badań diagnostycznych, jeżeli jest to niezbędne
dla ustalenia skutków wypadku dla stanu zdrowia poszkodowanego oraz ustalenia
adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy stanem zdrowia poszkodowanego
a wypadkiem.”

W kolejnym poście dotyczącym rekomendacji przytoczę uzasadnienie, dochyba najbardziej interesującej grupy rekomendacji, tj. tych odnoszących się bezpośrednio do sposobu ustalania wysokości zadośćuczynienia.

W jednym z ostatnich wpisów przypomniałem ogólną treść Rekomendacji Komisji Nadzoru Finansowego dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia dla poszkodowanych.

Teraz w kolejnych trzech postach przytocze bardziej szczegółowe rozwinięcie – uzasadnienie Rekomendacji Komisji Nadzoru Finansowego.

Dzisiaj zaczynająć od rekomendacji dotyczących zarządzania, nadzoru i kontrolą nad procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia

„Rekomendacje
Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia

1. Rekomendacja 1
Zakład ubezpieczeń powinien posiadać strukturę organizacyjną służącą prawidłowemu
funkcjonowaniu procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia.

1.1. Zakład ubezpieczeń powinien posiadać dokumentację, określającą komórki
organizacyjne odpowiedzialne w szczególności za proces ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, wraz ze wskazaniem zakresów odpowiedzialności oraz zasad podległości kadrze zarządzającej.

1.2. Pracownicy zakładu ubezpieczeń odpowiedzialni za składanie w imieniu zakładu
ubezpieczeń oświadczeń woli w przedmiocie uznania albo odmowy uznania roszczenia
w całości lub w części powinni posiadać pełnomocnictwa, określające w sposób nie budzący
wątpliwości zakres ich umocowania.

2. Rekomendacja 2
Zarząd powinien zapewnić efektywne zarządzanie procesem ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia.

2.1. Zarząd powinien podejmować działania konieczne dla prawidłowego i ostrożnego
zarządzania procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, w tym dla identyfikowania,
pomiaru, monitorowania i zarządzania ryzykami związanymi z tym procesem.

2.2. O ile uzasadnia to skala prowadzonej działalności oraz wielkość i profil ryzyka
związanego z tą działalnością, spośród kadry zarządzającej powinna zostać wyznaczona
osoba odpowiedzialna za nadzór nad procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
posiadająca kompetencje w tym zakresie, wynikające z wiedzy i doświadczenia zawodowego.

2.3. Zarząd powinien regularnie zapoznawać się z bieżącą sytuacją w procesie ustalania
i wypłaty zadośćuczynienia, w szczególności powinien analizować raporty zawierające
zagregowane informacje o istotnym charakterze z punktu widzenia profilu działalności
zakładu ubezpieczeń.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

3. Rekomendacja 3
Rada Nadzorcza powinna nadzorować funkcjonowanie procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia w zakresie dostosowanym do skali prowadzonej działalności
oraz wielkości i profilu ryzyka związanego z tą działalnością.

3.1. Rada Nadzorcza powinna monitorować i nadzorować podejmowane przez Zarząd
działania konieczne dla identyfikowania, pomiaru, monitorowania i zarządzania ryzykami
związanymi z procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia.

3.2. Rada Nadzorcza powinna otrzymywać sprawozdania Zarządu zawierające
informacje dotyczące istotnych zagadnień występujących w procesie ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, wraz ze zbiorczymi danymi dotyczącymi tego procesu, o istotnym
charakterze z punktu widzenia profilu działalności zakładu ubezpieczeń, z częstotliwością
dostosowaną do skali prowadzonej działalności oraz wielkości i profilu ryzyka związanego
z tą działalnością.

4. Rekomendacja 4
Zakład ubezpieczeń powinien opracować, przyjąć i zapewnić funkcjonowanie procedur
obejmujących proces ustalania i wypłaty zadośćuczynienia.

4.1. Procedury, sporządzone w języku polskim, powinny być dostatecznie
jasne, precyzyjne i kompleksowe, by zapewnić zgodność działalności zakładu ubezpieczeń
z przepisami prawa. Procedury powinny w szczególności obejmować:
– sposób przyjęcia zgłoszenia roszczenia,
– sposób ustalania okoliczności faktycznych zdarzenia objętego ochroną
ubezpieczeniową,
– sposób kontaktowania się pomiędzy likwidatorem a podmiotami w toku postępowania
w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności poszkodowanym,
sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi),
– sposób wykonywania obowiązków informacyjnych przez zakład ubezpieczeń w toku
postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia,
– sposób regularnego monitowania podmiotów w toku postępowania w zakresie
ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności poszkodowanego, sprawcy
szkody, sądów, prokuratury, policji, placówek medycznych), w przypadku opóźnień
ze strony tych podmiotów w dostarczaniu dokumentacji niezbędnej do ustalenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokości zadośćuczynienia,
– sposób ustalania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń,
– sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia,
– sposób zapewnienia terminowego przeprowadzenia postępowania w zakresie ustalenia
i wypłaty zadośćuczynienia,
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
– proces rozpatrywania skarg/reklamacji w związku z przebiegiem postępowania
w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia,
– sposób gromadzenia i archiwizacji dokumentacji.

4.2. Procedury w zakresie sposobu ustalania wysokości zadośćuczynienia, powinny
w szczególności zawierać:
 okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze pod uwagę określając rozmiar krzywdy,
wynikające z orzecznictwa Sądu Najwyższego i utrwalonego orzecznictwa sądów
powszechnych,
 okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze pod uwagę ustalając przyczynienie się
poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia
jej rozmiaru, wynikające z orzecznictwa Sądu Najwyższego i utrwalonego
orzecznictwa sądów powszechnych,
 dowody, na których opiera się zakład ubezpieczeń, ustalając okoliczności brane
pod uwagę przy określeniu rozmiaru krzywdy i przyczynienia się poszkodowanego
lub zmarłego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru,
 sposób dokonywania wyceny okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze
pod uwagę określając rozmiar krzywdy,
 sposób ustalania kwoty, o którą zostało pomniejszone zadośćuczynienie wskutek
ustalenia przyczynienia się poszkodowanego lub zmarłego do powstania szkody
niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru.

4.3. Procedury powinny zostać skonstruowane w sposób, który zapewni, że nie będą
występowały przypadki nakładania się na siebie kompetencji komórek organizacyjnych
zakładu ubezpieczeń oraz stanowisk pracy, jak również nie będą pozostawały obszary
nieobjęte odpowiedzialnością.

4.4. Zakład ubezpieczeń powinien nadzorować stosowanie procedur, w szczególności
powinien zapewnić zapoznanie się i zrozumienie przez pracowników zakładu ubezpieczeń
tych procedur, kontrolę prawidłowości ich realizacji oraz opracowywanie ich modyfikacji,
w celu zapewnienia optymalnego przebiegu procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
z punktu widzenia działalności zakładu ubezpieczeń, wymogów wynikających z przepisów
prawa oraz ochrony interesów poszkodowanych.

4.5. W celu zapewnienia prawidłowości stosowania procedur zakład ubezpieczeń
powinien stosować środki pozwalające na utrwalanie i kontrolowanie przebiegu postępowania
w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia, np. nagrywanie rozmów telefonicznych
prowadzonych w jego toku, wykorzystywanie instytucji „tajemniczego klienta”.

4.6. Procedury oraz ich stosowanie powinny podlegać regularnym przeglądom
i weryfikacji ze strony Zarządu w ramach systemu kontroli wewnętrznej, nie rzadziej niż raz
do roku oraz każdorazowo, w przypadku znacznych zmian w działalności zakładu
ubezpieczeń. Przeprowadzenie przeglądu lub weryfikacji powinno być udokumentowane.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

5. Rekomendacja 5
Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić funkcjonowanie efektywnego systemu kontroli
wewnętrznej oraz skuteczną funkcję audytu wewnętrznego obejmujące proces ustalania
i wypłaty zadośćuczynienia, zaprojektowane oraz zarządzane w taki sposób, aby wspierały
kadrę zarządzającą oraz Radę Nadzorczą w wypełnianiu obowiązków związanych
z zarządzaniem i nadzorowaniem tego procesu.

5.1. Zakład ubezpieczeń w ramach systemu kontroli wewnętrznej, powinien posiadać
efektywny system identyfikacji nieprawidłowości w procesie ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia oraz adekwatny do skali prowadzonej działalności system raportowania
tych nieprawidłowości, który w szczególności powinien określać częstotliwość, adresatów
oraz minimalną zawartość raportów.

5.2. Zakład ubezpieczeń powinien posiadać narzędzia pozwalające na bieżący
monitoring przebiegu procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia pod kątem
m.in.: terminowości, występowania zdarzeń o charakterze katastroficznym, występowania
z roszczeniami o ponadstandardowej wysokości szkód niemajątkowych, co do których
zachodzi podejrzenie usiłowania wyłudzenia zadośćuczynienia.

5.3. Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić, w procesie ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, realizację funkcji zgodności z przepisami, biorąc również pod uwagę
orzecznictwo Sądu Najwyższego, utrwalone orzecznictwo sądów powszechnych,
rekomendacje/wytyczne organu nadzoru oraz procedury i przyjęte przez zakład ubezpieczeń
standardy postępowania. Funkcja ta obejmować powinna w szczególności:
 ocenę możliwego wpływu wszelkich zmian otoczenia prawnego na proces ustalania
i wypłaty zadośćuczynienia,
 określenie i ocenę ryzyka związanego z nieuwzględnianiem w procesie ustalania
i wypłaty zadośćuczynienia przepisów prawa,
 ocenę adekwatności środków przyjmowanych w celu zapobiegania niezgodności
z przepisami prawa,
 doradzanie kadrze zarządzającej w powyższym zakresie.

5.4. O ile jest to uzasadnione skalą prowadzonej działalności oraz wielkością i profilem
ryzyka związanego z tą działalnością, zakład ubezpieczeń powinien zapewnić
przeprowadzanie audytów wewnętrznych procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia przez
wyspecjalizowane w tym zakresie osoby.

5.5. Osoby, o których mowa w Rekomendacji 5.4, powinny działać w sposób
obiektywny i niezależny. Ograniczenie obiektywizmu lub niezależności ma miejsce
w szczególności wtedy, gdy osoby te wykonują badanie dotyczące działań operacyjnych
w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, za które były odpowiedzialne w ciągu roku
poprzedzającego to badanie.

5.6. Jeżeli w związku z możliwością wykonania usługi doradczej przez osoby, o których
mowa w Rekomendacji 5.4, może nastąpić ograniczenie ich obiektywizmu lub niezależności,
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
informacja o takim ograniczeniu powinna zostać ujawniona i odpowiednio zaraportowana
przez te osoby, zgodnie z zasadami określonymi w stosownych procedurach.

5.7. Proces ustalania i wypłaty zadośćuczynienia powinien być stałym elementem
planów audytów wewnętrznych, budowanych w szczególności w oparciu o udokumentowaną
metodykę oceny ryzyka w tym obszarze. Przy konstruowaniu planów audytów wewnętrznych
dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, zakład ubezpieczeń powinien
uwzględnić w szczególności: stopień centralizacji tego procesu i zaawansowanie
technologiczne zakładu ubezpieczeń, a także zakres udzielonych pełnomocnictw i zakres
czynności powierzonych dostawcom usług.

5.8. Raporty z przeprowadzonych audytów wewnętrznych powinny być przekazywane
do kierownictwa audytowanych komórek organizacyjnych zakładu ubezpieczeń po każdym
przeprowadzonym audycie wewnętrznym, niezależnie od tego, czy zidentyfikowane zostały
jakiekolwiek nieprawidłowości.

5.9. Wyniki audytu wewnętrznego winny zawsze być udokumentowane
oraz zaraportowane do Zarządu oraz Komitetu Audytu lub Rady Nadzorczej. Działania
podjęte przez zakład ubezpieczeń w związku z wynikami audytu wewnętrznego powinny być
monitorowane i odpowiednio nadzorowane.

6. Rekomendacja 6
Zakład ubezpieczeń powinien opracować, przyjąć i zapewnić funkcjonowanie systemu
informacji zarządczej dotyczącej procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
dostosowanego do skali prowadzonej działalności oraz wielkości i profilu ryzyka
związanego z tą działalnością, będącego integralną częścią systemu zarządzania zakładu
ubezpieczeń, pozwalającego na identyfikację ryzyk występujących w tym procesie.

6.1. Podstawę funkcjonowania adekwatnego systemu informacji zarządczej,
powiązanego funkcjonalnie z systemem kontroli wewnętrznej powinny stanowić pisemne
procedury. Procedury te powinny uwzględniać strukturę organizacyjną zakładu ubezpieczeń,
zadania realizowane w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, systemy IT
wykorzystywane w tym procesie, zasoby kadrowe oraz podział zadań w ramach kadry
zarządzającej.

6.2. System informacji zarządczej powinien być zaprojektowany i zarządzany w sposób
zapewniający wsparcie dla Zarządu.

6.3. System informacji zarządczej powinien zapewniać kadrze zarządzającej,
na poszczególnych poziomach zarządzania, dostęp do rzetelnych i wiarygodnych informacji
o procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, istotnych z punktu widzenia profilu
działalności zakładu ubezpieczeń, obejmujących w szczególności:
– liczbę zgłoszonych roszczeń o wypłatę zadośćuczynienia,
– terminowość wypełniania ustawowych obowiązków informacyjnych,
– terminowość wypłat zadośćuczynienia,
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
– dane dotyczące wypłat zadośćuczynienia,
– dane dotyczące odmów wypłat zadośćuczynienia,
– liczbę skarg/reklamacji składanych do zakładu ubezpieczeń dotyczących procesu
ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
– liczbę prowadzonych przeciwko zakładowi ubezpieczeń postępowań sądowych
dotyczących zadośćuczynienia,
– ryzyka identyfikowane w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
– dane dotyczące tworzonych rezerw oraz ich adekwatności,
– ogólnodostępne dane rynkowe w zakresie wypłacanych kwot zadośćuczynienia,
– informacje o kwotach zadośćuczynienia orzekanych przez sądy.

6.4. Informacja zarządcza kierowana do kadry zarządzającej na poszczególnych
poziomach zarządzania zakładu ubezpieczeń powinna być przekazywana z częstotliwością
dostosowaną do skali prowadzonej działalności oraz wielkości i profilu ryzyka związanego
z tą działalnością, w celu optymalnego wykorzystania zawartych w niej danych w bieżącym
zarządzaniu, monitorowaniu i nadzorowaniu procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia
i występujących w tym procesie ryzyk.

6.5. Procedury określające system informacji zarządczej oraz funkcjonowanie tego
systemu powinny podlegać przeglądowi co najmniej raz w roku.

7. Rekomendacja 7
Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić, że outsourcing nie doprowadzi do pogorszenia
jakości funkcjonowania procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia oraz systemu
zarządzania zakładu ubezpieczeń, w szczególności nadmiernej ekspozycji na ryzyko
operacyjne oraz na ryzyko utraty reputacji, a także pogorszenia możliwości monitorowania
przez organ nadzoru przestrzegania przez zakład ubezpieczeń jego obowiązków
w przedmiotowym zakresie.

7.1. Zakład ubezpieczeń, co najmniej na 30 dni przed wdrożeniem, w drodze
outsourcingu podstawowych lub ważnych czynności z zakresu procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, jak również o istotnej zmianie w outsourcingu tych czynności, powinien
zawiadomić o tym organ nadzoru.

7.2. Outsourcing nie zwalnia zakładu ubezpieczeń z odpowiedzialności za szkody
wyrządzone poszkodowanym wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania umowy
przez dostawcę usług.

7.3. Zakład ubezpieczeń powinien posiadać aktualne, kompletne, zgodne z przepisami
prawa i adekwatne do charakteru, skali i złożoności działalności, procedury dotyczące
stosowania outsourcingu, określające w szczególności sposób wyboru dostawcy usług,
informacje, które należy zawrzeć w umowie z tym dostawcą, wzór umowy, a także
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
szczegółowe warunki wykonywania powierzonych czynności i proces analizowania ryzyk
związanych z outsourcingiem.

7.4. Procedura wyboru dostawcy usług powinna uwzględniać ryzyko związane
z powierzonymi czynnościami i obejmować w szczególności ocenę zapewnianego przez
dostawcę usług poziomu bezpieczeństwa oraz jakości wykonywanych czynności.

7.5. Zakład ubezpieczeń powinien analizować ryzyko związane z upadłością dostawcy
usług lub jego nagłym wycofaniem się ze współpracy oraz posiadać skuteczne plany awaryjne
związane z wystąpieniem takich sytuacji.

7.6. Zakład ubezpieczeń powinien monitorować jakość wykonywania przez dostawcę
usług powierzonych w drodze outsourcingu czynności z zakresu procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, zaś istotne spostrzeżenia wynikające z tego monitoringu powinny być
okresowo prezentowane Zarządowi w ramach systemu informacji zarządczej. Zakres,
częstotliwość, metody monitorowania i raportowania powinny uwzględniać specyfikę
czynności powierzonych w drodze outsourcingu oraz ich istotność z perspektywy ciągłości
i bezpieczeństwa działania zakładu ubezpieczeń.

7.7. Zawarta przez zakład ubezpieczeń umowa z dostawcą usług, mająca za swój
przedmiot powierzenie w drodze outsourcingu wykonywania czynności z zakresu procesu
ustalania i wypłaty zadośćuczynienia, powinna w szczególności określać:
– zobowiązanie dostawcy usług do wykonywania czynności powierzonych w drodze
outsourcingu w sposób zapewniający zgodność przebiegu procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia z przepisami prawa, jak również z procedurami regulującymi
ten proces,
– zobowiązanie dostawcy usług do informowania zakładu ubezpieczeń o wszelkich
zdarzeniach mogących mieć istotny wpływ na zdolność do wykonania przez niego
czynności powierzonych w drodze outsourcingu lub zgodność działalności zakładu
ubezpieczeń w powierzonym zakresie z przepisami prawa,
– zasady odpowiedzialności dostawcy usług za niewykonanie lub nienależyte wykonanie
outsourcingu (w tym np. zastrzeżenie kar umownych),
– jasno zdefiniowane mechanizmy kontrolne realizacji outsourcingu (tj.: zasady
dokonywania oceny współpracy z dostawcą usług, szczegółowo określone zasady
przeprowadzania przez zakład ubezpieczeń kontroli dostawcy usług, w tym zakres
kontroli, zasady i terminy wykonywania wniosków pokontrolnych przez dostawcę
usług),
– zakres informacji i dokumentacji przekazywanych zakładowi ubezpieczeń
przez dostawcę usług w związku z wykonywaniem czynności powierzonych w drodze
outsourcingu,
– zasady raportowania przez dostawcę usług do zakładu ubezpieczeń w zakresie
czynności powierzonych w drodze outsourcingu, w tym np. zasady sporządzania
statystyk z wykonywania powierzonych czynności dla umożliwienia oceny
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
przez zakład ubezpieczeń efektywności i jakości czynności powierzonych dostawcy
usług w ramach procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
– postanowienia zapewniające, że konflikt interesów pomiędzy dostawcą usług
a zakładem ubezpieczeń jest identyfikowany i odpowiednio zarządzany,
– jasno zdefiniowany system wzajemnych rozliczeń pomiędzy zakładem ubezpieczeń
a dostawcą usług,
– jasno i szczegółowo zdefiniowane warunki rozwiązania umowy,
w tym w szczególności terminy na rozwiązanie umowy wskutek jej wypowiedzenia
adekwatne do skali powierzonych czynności,
– warunki stosowania dalszego outsourcingu, w tym postanowienia zapewniające,
że nie narusza on obowiązków dostawcy usług wobec zakładu ubezpieczeń,
– zobowiązanie dostawcy usług do współpracy z organem nadzoru w zakresie
wykonywania czynności powierzonych w drodze outsourcingu; w szczególności
dostawca usług powinien:
 zapewnić organowi nadzoru faktyczny dostęp do danych związanych
z czynnościami powierzonymi w drodze outsourcingu,
 umożliwić organowi nadzoru przeprowadzenie kontroli działalności i stanu
majątkowego w zakresie czynności powierzonych w drodze outsourcingu.

8. Rekomendacja 8
Zakład ubezpieczeń powinien opracować, przyjąć i zapewnić funkcjonowanie systemu
wynagradzania likwidatorów, zapewniającego efektywny przebieg procesu ustalania
i wypłaty zadośćuczynienia.

8.1. Procedury określające system wynagradzania likwidatorów powinny w sposób
jasny, przejrzysty i precyzyjny określać:
– sposób ustalania wysokości wynagrodzenia zasadniczego oparty na obiektywnych
kryteriach i uwzględniający rodzaj wykonywanej pracy, kwalifikacje niezbędne
przy jej wykonywaniu, ilość oraz jakość wykonywanej pracy,
– sposób ustalania wysokości zmiennych składników wynagrodzenia (np. premie
zadaniowe, nagrody kwartalne, roczne, dodatki, itp.), oparty na kryteriach ilościowych
i jakościowych dotyczących wykonywanej pracy, jeżeli takie składniki funkcjonują
w zakładzie ubezpieczeń w ramach systemu wynagradzania likwidatorów,
– sposób weryfikacji spełniania obiektywnych kryteriów stanowiących podstawę
nabycia prawa do zmiennych składników wynagrodzenia.

8.2. Zakład ubezpieczeń nie powinien uzależniać wynagrodzenia likwidatora
od wysokości kwot zadośćuczynienia ustalonych przez tego likwidatora.
Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

8.3. Procedury określające system wynagradzania likwidatorów powinny zawierać
elementy motywujące likwidatorów do wykonywania swoich zadań w sposób
charakteryzujący się w szczególności:
– wysoką jakością wykonywanej pracy,
– szybkością prowadzonego postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty
zadośćuczynienia,
– przestrzeganiem przepisów prawa i procedur, w tym w szczególności zobowiązujących
zakład ubezpieczeń do respektowania zasady pełnego odszkodowania,
– prowadzeniem postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia
w sposób skutkujący ograniczaniem skarg/reklamacji,
– dbałością o reputację zakładu ubezpieczeń.

8.4. Zakład ubezpieczeń powinien nadzorować stosowanie procedur określających
system wynagradzania likwidatorów, należy zapewnić m.in. kontrolę prawidłowości realizacji
przyjętego systemu wynagradzania likwidatorów oraz opracowywanie modyfikacji
ww. procedur, w szczególności w celu zapewnienia przebiegu procesu ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia optymalnego z punktu widzenia działalności zakładu ubezpieczeń,
wymogów wynikających z przepisów prawa oraz ochrony interesów poszkodowanych.

8.5. Procedury określające system wynagradzania likwidatorów oraz ich stosowanie
powinny podlegać przeglądowi co najmniej raz w roku.

9. Rekomendacja 9
Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić, że pracownicy wykonujący czynności w ramach
procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia dysponują kompetencjami i wiedzą w zakresie
wykonywanych czynności, w szczególności poprzez dostęp do szkoleń dotyczących
tego procesu.

9.1. Zakład ubezpieczeń powinien organizować regularne szkolenia dla pracowników
wykonujących czynności w ramach procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia,
obejmujące zagadnienia istotne z punktu widzenia zapewnienia zgodności działalności
zakładu ubezpieczeń z przepisami prawa, opartym na nich orzecznictwem Sądu Najwyższego
i utrwalonym orzecznictwem sądów powszechnych, a także rekomendacjami/wytycznymi
organu nadzoru.

9.2. Zakład ubezpieczeń powinien wyłonić z grona kadry zarządzającej osobę
odpowiedzialną za określenie zakresu wiedzy związanej z procesem ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia, adekwatnej do zajmowanego stanowiska oraz form przekazywania
tej wiedzy.

9.3. Formami przekazywania wiedzy związanej z procesem ustalania i wypłaty
zadośćuczynienia mogą być np. dedykowane szkolenia, prezentacje, raporty. Osoba wskazana w Rekomendacji 9.2 pow”

W dalszych wpisach przytoczę uzasadnienie Komisji Nadzoru Finansowego dotyczące rekomendacji związanych z Sposobem prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia oraz Sposobem ustalania wysokości zadośćuczynienia