Na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy dwukrotnie zwrócili sie do mnie klienci zainteresowani dochodzeniem odszkodowania z tytułu polisy NNW, a konkretnie grupowego ubezpieczenia pracowniczego oferowanej przez jednego z największych na naszym rynku ubezpieczycieli.

W obu przypadkach sytuacja wyglądała podobnie. Mąż i ojciec klientów nagle zmarli z przyczyn naturalnych. Zgon nastąpił błyskawicznie i zanim przyjechało pogotowie było po wszystkim.

Oczywiście pogrążona w żałobie rodzina w pierwszej kolejności zajęła sie kwestią najważniejszą, tj. przeprowadzeniem pogrzebu. W przypadku jednego z klientów doszło nawet do kremacji.

Gdy bliscy trochę ochłonęli rozpoczęli porządkowanie dokumentów po zmarłym i ustalaniu, czy w związku z śmiercią może im coś przysługiwać.

Okazało się, iż oboje Panowie mieli wykupione polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków  NNW w swoim zakładzie pracy, czyli tzw. ubezpieczeniowe grupowe, kolokwialnie grupówkę.

Do ubezpieczyciela poszło zgłoszenie roszczenia z wnioskiem o zapłatę przewidzianego polisą odszkodowania z tytułu śmierci. Zakład ubezpieczeń zażyczył sobie przedstawienia kart zgonu.

Podkreślić należy, iż żadna z rodzin nie zdecydowała sie na przeprowadzenie sekcji zmarłych, po porostu nawet nie przyszło im to do głowy. Tak więc w karcie zgonu w przypadku jednego z zmarłych wskazano zgon nagły- przyczyna nieznana, a w stosunku do drugiego nagłe zatrzymanie krążenia. Oczywiście zdaniem lekarzy pogotowia, którzy byli na miejscu na 90% w każdym z tych przypadków przyczyna zgonu był zawał.

Ubezpieczyciel po zapoznaniu sie z dokumentacją wydał decyzje odmowną.   Ubezpieczyciel odmówił, gdyż wskazał na zapisy umowy oraz ogólne warunki ubezpieczenia, które przewidywały wypłatę po nagłym zdarzeniu wywołanym przyczyną zewnętrzną (w tym przypadku tak nie było), a także gdy śmierć ubezpieczonego nastąpiła w związku z zawałem serca lub udarem mózgu. Ubezpieczyciel zastrzegł, że śmierć w następstwie udaru lub zawału powinna być wskazana w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego.

Obie rodziny znalazły się w kropce. W przypadku jednego ze zmarłych jakiekolwiek badanie nawet w wyniku ekshumacji było już z uwagi na spalenie niemożliwe. W przypadku drugiej rodziny w zasadzie wolała ona darować sobie możliwość dochodzenia kilkudziesięciu tysięcy złotych niż narażać się na stres i dyskomfort psychiczny związany z otwieraniem grobu.

Pytanie jakie w związku z tak brzmiącą decyzją ubezpieczyciela sie pojawiło, to czy osoby uprawnione z polisy mogą coś jeszcze zrobić, mimo iż faktycznie ani z karty zgonu ani z protokołu sekcyjnego nie wynika przyczyna zgonu, a w szczególności aby ta przyczyna był zawał?

Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w orzecznictwie. i od razu uchylę rąbka tajemnicy, iż jest to odpowiedź dla uposażonych korzystna. Sądy doszły do wniosku, iż możliwe jest wykazania a raczej wysokie uprawdopodobnienie, iż do zgonu doszło w wyniku zawału na podstawie zeznań świadków, dotychczasowej historii leczenia i opinii biegłego, który na podstawie tak zebranego materiału dowodowego wypowie sie co do prawdopodobnych przyczyn zgonu. Żądanie zawarte w OWU aby ta przyczyna wynikała tylko i wyłącznie z karty zgonu lub z wyników sekcji zwłok jest niedozwolonym postanowieniem umownym. Sąd Rejonowy w Olsztynie w sprawie IX Ca 229/15 uznał przy tym, że postanowienia dotyczące odpowiedzialności pozwanego towarzystwa uzależnione od działań osób trzecich, które w ogóle nie muszą zdawać sobie sprawy z bycia uprawnionymi do dochodzenia świadczenia, rażąco naruszają dobre obyczaje, interesy samego ubezpieczonego i tym samym osób uposażonych. Takim niedozwolonym postanowieniem umownym jest właśnie obowiązek stwierdzenia, że śmierć w następstwie udaru mózgu i zawału serca powinna być wskazana jako przyczyna zgonu. Zapisy takie nie wiążą wobec tego konsumenta i w konsekwencji osób przez niego upoważnionych.

Podobnie wypowiedział się Sąd Rejonowy w Puławach, który to wyrok znalazł aprobatę w oczach Sadu Okręgowego w Lublinie, sygn. akt: II Ca 55/14

„Na gruncie niniejszej sprawy spór dotyczył ustalenia, czy zaistniałe zdarzenie będące przyczyną śmierci ubezpieczonego mieści się w zakresie odpowiedzialności pozwanego i czy w związku z tym ubezpieczyciel zobowiązany jest wypłacić powodowi umówioną sumę pieniężną. Odmawiając wypłaty odszkodowania ubezpieczyciel wskazał, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki, które warunkują jego odpowiedzialność, a które w sposób wyraźny zostały określone w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, a mianowicie nie zostało dowiedzione, że M. Ż. (1)zmarł na skutek zawału serca, zdefiniowanego w OWU.

Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia przedmiotem ubezpieczenia jest śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zaistniałego w okresie ubezpieczenia. § 2 pkt 13 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia zawiera definicję zawału serca, zgodnie z którą jest to martwica mięśnia sercowego, spowodowana niedokrwieniem.

W związku z treścią tych postanowień umowy oraz faktem, że w karcie statystycznej zgonu jako przyczyną bezpośrednią zgonu wskazano nagłe zatrzymanie krążenia oraz niewydolność krążeniowo – oddechową, a jako przyczynę wtórną niewydolność krążenia, niezbędne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy było ustalenie, czy przyczyna zgonu ubezpieczonego wypełniła wszystkie wskazane w ogólnych warunkach ubezpieczenia przesłanki. W tym zakresie zasadniczy walor dowodowy przypisywany jest opiniom sądowo – lekarskim sporządzonym w sprawie przez lekarzy specjalistów, posiadających fachową medyczną.

W niniejszej sprawie w postępowaniu pierwszoinstancyjnym został dopuszczony dowód z opinii biegłego kardiologa, która miała na celu ułatwienie należytej oceny zebranego materiału dowodowego, w sytuacji gdy potrzebne były do tego wiadomości specjalne.

Po zapoznaniu się ze zgromadzoną dokumentacją medyczną biegła sądowa z zakresu kardiologii H. S.wydała opinię, na której Sąd oparł zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie. Biegła wyjaśniła w ekspertyzie, że jeśli zgon jest nagły i nie ma czasu lub możliwości na wykonanie potrzebnych badań dodatkowych, aby ustalić przyczynę – chorobę zgonu, jako rozpoznanie wpisuje się mechanizm zgonu, którym jest nagłe zatrzymanie krążenia, nawet gdy lekarz podejrzewa zawał serca lub udar mózgu. Z opinii wynika, że zatrzymanie krążenia jest pojęciem szerokim, niekonkretnym. Biegła wskazała, że w przypadku M. Ż. (1) z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną, która doprowadziła do nagłego zatrzymania krążenia był w około 80% zawał serca, a w 20 % udar mózgu, a inne przyczyny raczej nie wchodzą w grę. Biegła wyjaśniła, że na jej ocenę wpływa mechanizm nagłego zgonu – migotanie komór, które zazwyczaj (w 75 % przypadków) doprowadzają do zgonu w zawale serca.

Według biegłej na rozpoznanie przyczyny zgonu miał ponadto wpływ fakt, że M. Ż. (1) chorował od dłuższego czasu na nadciśnienie nadtętnicze, które uszkodziło jego serce i które jest głównym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

W ocenie biegłej stopień prawdopodobieństwa wystąpienia u ubezpieczonego zawału serca stanowił 80 % i pozwalał w niniejszej sprawie uznać, że przyczyna zgonu mieściła się w zakresie umowy ubezpieczenia zawartej z pozwanym.

Należy ponadto zwrócić uwagę, że biegła podkreśliła, iż definicja zawału serca wskazana w ogólnych warunkach ubezpieczenia jest archaiczna i niepraktyczna, natomiast pojęcie zatrzymania krążenia jest pojęciem szerokim i niekonkretnym. Stosownie natomiast do treści art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 r., Nr 124, poz. 1151 ze zm.) ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W świetle zaś art. 12 ust. 4 tej ustawy postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Powyższe uregulowanie nawiązuje do treści art. 385 § 2 k.c., który stanowi z kolei, że wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego wyrażany jest pogląd, że ubezpieczyciel, jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień podlegają one wykładni według reguł określonych w art. 65 § 2 k.c., a wykładnia taka nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków.

Stanowisko, w świetle którego ogólne warunki ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonego, jest również ugruntowane w orzecznictwie (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 2012 roku, sygn. akt IV CSK 257/12, Legalis, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 marca 2003 roku, sygn. akt IV CKN 1858/00, LEX nr 78897; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 2003 roku, sygn. akt V CK 35/03, LEX nr 196761; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 roku, sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 8 lipca 1997 roku, sygn. akt I ACa 181/97, Pr.Gosp. 1998/5/41).

Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.).

Fakt, że M. Ż. (1) dobrowolnie zawarł umowę ubezpieczenia z pozwanym i zgodził się na treść ogólnych warunków ubezpieczenia nie oznacza, że należało w okolicznościach niniejszej sprawy przyjąć interpretację prawną omawianego przepisu dokonaną przez pozwanego. Skoro z opinii biegłego wynika wprost, że przyczyną śmierci ubezpieczonego M. Ż. (1) z 80 % prawdopodobieństwem był zawał serca, ewentualnie udar mózgu (20 % prawdopodobieństwa) i obie przyczyny śmierci zostały ujęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, należało przyjąć, że pozwany winien ponieść odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z M. Ż. (1). W ocenie Sądu przyczyna zgonu ubezpieczonego wskazana przez biegłego sądowego wypełniła wskazane przez pozwanego przesłanki.”