Jako że w ostatnim czasie wiele instytucji związanych z szeroko pojętym rynkiem ubezpieczeń i odszkodowań publikuje swoje raporty, toteż sporo na ten temat pojawi sie i na łamach tego bloga.
Swoją drogą wydaje się, iż Państwo, czy raczej jego Instytucje zaczeły dostrzegać, iż system związany z wypłatą i dochodzeniem odszkodowań w Polsce uległ patologizacji – stąd być może wysyp w ostatnim czasie takiej ilości analiz, raportów, wniosków,projektów zmian. I coś czuje, że najbliższe kilka lat będzie przyniesie sporo zmian ubezpieczycielom, kancelariom odszkodowawczym i poszkodowanym.
Ok, ale przechodząc ad rem.
Ostatnio pisałem kilka wpisów w oparciu o już lekko zdezaktualizowany Raport Rzecznika Finansowego z 2015 r. ( TUTAJ, TU i TU). W międzyczasie wpadł mi w ręce inny Raport, a konkretnie przygotowany przez Instytut Wymiaru Sprawiedliwości, którego autorem jest dr hab. Marcin Krajewski, a dotyczy on „Szkody na mieniu wynikającej z wypadków komunikacyjnych”. JEden wpis na temnat wniosków z tego Raportu opublikowałem już Tutaj.
Natomiast w dzisiejszych paru zdaniach chciałbym zwrócić uwagę na inne ustalenia prawników opracowującyh raport przy Ministerstwie.
Otóż cytując:
„Na koszty postępowania zasadniczy wpływ miało również przeprowadzenie dowodów z opinii biegłych. W zdecydowanej większości badanych spraw (ok. 80%) zaangażowano co najmniej jednego biegłego, przy czym w 3 sprawach było to aż 5 biegłych. W dwóch z tych ostatnich przypadków przedmiotem opinii biegłego nie były jednak zagadnienia związane ze szkodą na mieniu, a z równolegle dochodzonymi roszczeniami z tytułu szkód na osobie. Przeciętnie wynagrodzenie biegłych w jednej sprawie wyniosło ok. 1275 zł, a mediana ok. 1107 zł. Najniższe wynagrodzenie to 252 zł, a najwyższe 9340 zł. Dla spraw, w których dochodzono wyłącznie roszczeń z tytułu szkód na mieniu, przeciętne łączne wynagrodzenie biegłych w jednej sprawie wyniosło 1182,97 zł, mediana 1098,50, wynagrodzenie najniższe 252 zł., a najwyższe 5209,85 zł. Prowadzi to do wniosku, że konieczność przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego jest uznawana za regułę w badanych postępowaniach. Jak się wydaje, konieczności tej trudno jest uniknąć. Koszty zaangażowanych biegłych (przede wszystkim techników samochodowych) są jednak niższe niż w przypadku szkód na osobie, co jest zrozumiałe, zważywszy na wyższy stopień specjalizacji wymagany od biegłych sporządzających opinie medyczne. Odrębnym zagadnieniem jest wyższa wysokość kosztów biegłych sądowych niż wynagrodzenia rzeczoznawców zaangażowanych przez strony na etapie przedsądowym, którego zwrotu jako elementu szkody domagali się powodowie. Odpowiednie dane zostaną przedstawione poniżej.”
Jaki zatem wniosek z tych chyba dość oczywistych ustaleń.
Po pierwsze w zasadzie w każdej sprawie związanej z dochodzeniem odszkodowania za szkode majatkową konieczny jest udział biegłego.
Po drugie rzeczoznawca, z ktorego poszkodowany korzysta na etapie przedsądowym jest radykalnie tańszy niże biegły powołany w toku postępowania przez sąd. Działa tu po prostu prawo konkurencji.
Rozwiązanie, które wydaje się najprostszym i które wielokrotnie wskazywane jest w komentarzach Czytelników, to znana w Zachodniej Europie instytucja niezależnego rzeczoznawcy.
Efekt będziemy mieli ten sam. Obiektywny specjalista od wyceny szkód oceni wysokośc szkody, a ubezpieczyciel w takiej kwocie zapłaci odszkodowanie.
Plusy: szybciej, taniej,mniej stresu, nie angazujemy sądu.
Minusy: stracą kancelarie odszkodowawcze, skupy wierzytelności i oczywiście prawnicy.
Co do ubezpieczycieli, to sam nie wiem. Z jednej strony drożej, bo zwiększy się wolumen wypłacanych odszkodowań, z drugiej strony ubezpieczycielnie poniesie ogromnych kosztów procesu, prawników swoich i drugiej strony.
Więc w dłuższej perspektywie, zwłaszcza iz ubezpieczyciel może zawsze podnieśc skladkę, sytuacja taka powinna byc dla niego neutralna.
Raz jeszcze wrócę do Raportu Rzecznika Finansowego, o którym pisałem w TUTAJ I TUTAJ.
Powrócę w kontekście wniosku Raportu, który stanowi odpowiedź na zadane w tytule pytanie. Pewnie każdy z Czytelników, który ma lub miał do czynienia z wyceną szkody dokonywaną przez ubezpieczyciela doskonale zna odpowiedź na to pytanie.
Przypomnę tylko, iż w pewnych okolicznościach dla ubezpieczyciela znacznie bardziej opłacalnym sposobem likwidacji szkody jest tzw. likwidacja w oparciu o szkodę całkowitą. Wówczas od wartości odszkodowania odlicza się wartość wraku, co może dać lepszy finansowo rezultat niż refundacja kosztów naprawy auta.
Dlatego też ubezpieczycielowi często zależy, aby szkodę rozliczyć jako całkowitą.
No cóż Rzecznik Finansowy Ameryki nie odkrył, ale cytując fragment jego raportu utwierdzimy się w przekonaniu, iż:
„Analiza poszczególnych skarg dotyczących problematyki roboczogodzin
w odniesieniu do stawek zaprezentowanych powyżej prowadzi do następujących wniosków:
– W procesach likwidacji szkód komunikacyjnych metodą kosztorysową widoczny jest
brak jakichkolwiek obiektywnych kryteriów określania stawek za roboczogodzinę prac
blacharskich i lakierniczych.
W przypadku kwalifikacji szkody jako całkowitej zakłady
ubezpieczeń stosują stawki obowiązujące w autoryzowanych stacjach obsługi lub nawet
właściwe dla pojazdów marek premium; w przypadku szkód częściowych ubezpieczyciele stosują stawki za roboczogodzinę znacznie odbiegające (mniejsze) od tych stawek.
Ubezpieczyciele, pomimo zapewnień, że stosowane przez nich stawki są stawkami
rynkowymi, nie są w stanie przedstawić żadnych dowodów potwierdzających to stanowisko.”
O podnoszonym przez ubezpieczycieli zarzucie przyczynienia się do spowodowania szkody poprzez niezapięcie pasów już pisałem: TUTAJ i TUTAJ.
Konkluzja moich wcześniejszych postów była tak, iż o przyczynieniu się i jego wysokości decydują okoliczności konkretnego wypadku komunikacyjnego.
Ciekawe rozwinięcie tego tematu znalazło się w uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 12 grudnia 2014 r.
Sąd ten analizował przypadek zdarzenia, do którego doszło w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdzie pojazd sprawcy uderzył w poszkodowanego z boku.
Konkluzja Sądu była następująca: „Pasy montowane w samochodach osobowych, z racji ich konstrukcji, skutecznie chronią pasażerów tylko w przypadku zderzeń czołowych, natomiast w przypadku zderzeń bocznych lub dachowania ich skuteczność jest znikoma. W takim przypadku zakres urazów doznanych przez osoby jadące w zapiętych pasach, nie różni się od zakresu urazów doznanych mimo nie zapięcia pasów. Nie ma zatem podstaw do twierdzenia, że osoba, która nie korzystała podczas jazdy z pasów bezpieczeństwa, doznała szkody o większym zakresie, niż gdyby pasy zapięła. Tym samym – nie można przyjąć, by przyczyniła się do zwiększenia swojej szkody”.
Jaki z tego wniosek. Gdy nie mieliśmy zapiętych pasów, a wypadek komunikacyjny był podobny do opisanego: kolizja boczna, dachowanie, to jest wysoce prawdopodobnym, iż podniesiony przez ubezpieczyciela zarzut przyczynienia się nie będzie skuteczny.
Kilka wpisów temu pisałem o braku podstaw do żądania przez zakład ubezpieczeń od osoby poszkodowanej, która naprawiła auto w serwisie samochodowym, tzw. faktur źródłowych.
Konkluzja tego artykułu była taka, iż ubezpieczyciel nie może uzależniać przyznania odszkodowania od przedstawienia źródłówek, a wiec faktur dokumentujących fakt nabycia części, a jedynym istotnym dokumentem jest rachunek za naprawę wystawiony przez auto serwis.
Jest jednak pewna sytuacja, w której poszkodowany powinien wymóc na warsztacie aby te faktury źródłowe zostały mu przedstawione.
W sytuacji gdy mamy miejsce do czynienia z szkodą całkowitą, tj. gdy hipotetyczna wartość kosztów naprawy auta przewyższa wartość auta sprzed wypadku, poszkodowany może mimo wszystko podjąć decyzję o naprawie auta.
Żaden przepis prawa ( w przypadku szkód z OC) nie obliguje bowiem poszkodowanego aby uszkodzony w wyniku wypadku pojazd naprawiać w oparciu o części nowe i do tego w autoryzowanym serwisie naprawczym.
Poszkodowany ma również prawo aby auto naprawić w oparciu o części używane lub tzw. zamienniki.
Przy takiej opcji naprawy przewidywane koszty mogą być znacznie niższe od wartości auta ustalonej dla potrzeb szkody całkowitej. Tym samym można by twierdzić, iż nie zachodzi sytuacja, w której mamy do czynienia z szkodą całkowitą. W konsekwencji więc ubezpieczyciel powinien wypłacić odszkodowanie w oparciu o rachunek za naprawę wystawiony przez warsztat samochodowy.
W tej jednak sytuacji ubezpieczyciel może kwestionować ten rachunek, twierdząc np, iż ceny części zostały celowo zaniżone, aby dopasować koszty naprawy do wartości auta.
Dlatego też w takiej sytuacji warsztat naprawczy powinien przedstawić faktury źródłowe dokumentujące koszt zakupionych części i wówczas w toku prowadzonego postępowania sądowego można żądać, aby biegły oceniający wysokość szkody dokonał kalkulacji przy uwzględnieniu cen zawartych w fakturach zakupu części zamiennych.
Kilkanaście dni temu zapadł wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu wydany w wyniku wniesionej przeze mnie apelacji. Orzeczenie to niezmiernie mnie ucieszyło, gdyż problem tam poruszony dotyka wielu osób likwidujących szkody samochodowe.
Sprawa była dość banalna, ale coraz częściej przewijająca się przez sądową wokandę.
Pozwem powód dochodził dopłaty odszkodowania z tytułu zaniżonej szkody częściowej.
W toku postępowania likwidacyjnego, pozwany uznał szkodę częściową, ustalając przy tym wartość pojazdu sprzed szkody na kwotę 6.700 zł i do tej kwoty pozwolił powodowi przeprowadzić naprawę.
Powód naprawił pojazd poniżej tej kwoty (6.642 zł), ale pozwany obniżył wypłacone odszkodowanie, bo stwierdził, że zastosowana stawka za roboczogodzinę była za wysoka. W toku postępowania dowodowego, biegły sądowy potwierdził, że stawka za roboczogodzinę powoda była zasadna. Biegły zarazem wyliczył, że w przedmiotowej szkodzie, rzeczywista wartość pojazdu była niższa niż ustalił pozwany i zakwalifikował szkodę jako całkowitą.
Na tej opinii biegłego oparł się Sąd pierwszej Instancji, który uzasadniając swoją decyzję o oddaleniu roszczenia wskazał, że w pojeździe Nissan Almera stwierdzono szkodę całkowitą, a zatem należało ustalić odszkodowanie metodą dyferencyjną. Roszczenie powoda przekraczało ustaloną różnicę, implicite nie zasługiwało na uwzględnienie.
Mój Klient za moją namową nie zgodził się na takie rozstrzygnięcie czego konsekwencją było wniesienie apelacji. Naszym zdaniem nawet jeżeli w sprawie wystąpiła szkoda całkowita, to z winy pozwanej ubezpieczalni doszło do wygenerowania dodatkowych kosztów, za które ani powód ani poszkodowany nie odpowiada.
W uzasadnieniu apelacji wskazałem, iż w pierwszej kolejności należy podnieść, że odpowiedzialność pozwanego ograniczona jest do sumy ubezpieczenia. Oznacza to, że ubezpieczyciel, naprawiając szkodę jest zobowiązany do pokrycia wszelkich powstałych kosztów w danej sprawie, co do których powstania nie przyczynił się poszkodowany, które nie powstałyby, gdyby nie zdarzenie szkodowe, a które nie przekraczają sumy gwarancyjnej. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (…), w przypadku ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń jest obowiązany zwrócić ubezpieczającemu uzasadnione okolicznościami zdarzenia, koszty poniesione w celu zapobieżenia zwiększeniu szkody w granicach sumy gwarancyjnej.
Podobną dyspozycję obejmuje art. 28 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i rease-kuracyjnej: Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń dokonanych w przeprowadzonym przez siebie postępowaniu, o którym mowa w art. 29, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu.
Z powyższych przepisów, jednoznacznie wynika, że zakład ubezpieczeń odpowiada nie tylko za roszczenia uszczegółowione w konkretnych przepisach, jak np. określone w art. 363 k.c., ale za wszelkie koszty, niezawinione przez poszkodowanego, powstałe po zdarzeniu szkodowym.
Takie stanowisko reprezentują również przedstawiciele doktryny. M. Serwach, w komentarzu do art. 15 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (…) podaje: Bezsporne jest, że zakład ubezpieczeń zobowiązuje się nie tylko do wypłaty odszkodowania, ale także pokrycia dodatkowych kosztów związanych z ustaleniem odpowiedzialności oraz likwidacją szkody. (Brodecki Z. (red.), Glicz M. (red.), Serwach M. (red.), Prawo ubezpieczeń gospodarczych. Komentarz. Tom I. Komentarz do przepisów prawnych o funkcjonowaniu rynku ubezpieczeń., LEX, 2010).
Stąd, nawet jeżeli w przedmiotowej sprawie, została ostatecznie stwierdzona szkoda całkowita w pojeździe, to koszty powstałe z powodu zakwalifikowania przez pozwanego szkody jako częściowej, są kosztami, za które odpowiada zakład ubezpieczeń, bowiem błędna kwalifikacja szkody i naprawa pojazdu była wynikiem jego działania.
W dalszej kolejności podniosłem, iż należy podkreślić, że pozwany jako zakład ubezpieczeń jest podmiotem profesjonalnym. W toku postępowania likwidacyjnego, w jego imieniu działają zawodowi rzeczoznawcy. Większość dzisiejszych biegłych sądowych było wcześniej właśnie rzeczoznawcami w zakładach ubezpieczeń. Tym samym, należy zakładać, że czynności wykonywane przez zakład ubezpieczeń w toku postępowania likwidacyjnego mają charakter fachowy, są dochowywane z ponadprzeciętną starannością i pozwalają budzić pewien zakres zaufania. Skoro więc pozwany ustalił wartość pojazdu sprzed szkody na kwotę 6.700 zł i wyraził zgodę na naprawę pojazdu do tej kwoty, to uznać należy że koszty powstałe wskutek takiej naprawy nie obwiniają powoda.
Z drugiej strony, nie może budzić wątpliwości, że do powstania kosztów przewyższających wartość szkody całkowitej, doszło na skutek niedochowania staranności przez pozwanego przy podejmowaniu działań ustawowo przewidzianych. Rzeczoznawca pozwanego nie pomylił się bowiem nieznacznie, ale przeszacował wartość pojazdu aż o 850 zł, co jest dużą różnicą, skoro biegły ustalił wartość pojazdu przed szkodą na kwotę 5850 zł. Art. 29 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (…), wyraźnie wskazuje, że zakład ubezpieczeń podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia losowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia. Natomiast jedną z podstawowych zasad prawa cywilnego jest dochowanie należytej staranności przy wykonywaniu zobowiązań umownych.
Zakład ubezpieczeń miał obowiązek oszacować szkodę. Skoro jest podmiotem profesjonalnym, należy uznać, że nie miał tego uczynić byle jak, ale z należytą starannością. Nie uczynił tego, a powstałych z tej przyczyny kosztów nie powinno się przenosić na powoda.
Przypomnieć jeszcze należy, że w trakcie postępowania likwidacyjnego od początku nie było mowy o szkodzie całkowitej, powód nie przeforsowywał swojego stanowiska lecz w zgodzie z pozwanym ustalał rozmiar szkody częściowej i warunki jej naprawy. Pozwany w kosztorysie eurotaxglass’s przesłanym powodowi po oględzinach, zawierającym rozliczenie kosztów naprawy, na samym końcu zawarł informację wskazującą na odpowiedzialność PZU S.A. maksymalnie do kwoty 6.700,00. Ponadto w notatce tej pozwany prosi o przedstawienie faktur za naprawę pojazdu, co sugeruje iż pozwany przewiduje i godzi się na naprawę pojazdu. Z tych względów odmowa refundacji naprawy dokonanej zgodnie z wytycznymi pozwanego jest niedopuszczalna. Zaznaczyć należy, że pozwany nie kwestionował ustalenia szkody częściowej w pojeździe Nissan Almera, a swoje zdanie w tym zakresie wyraził dopiero gdy Sąd go do tego zobowiązał, przyjmując wówczas korzystne dla siebie ustalenia biegłego. Pozwany w piśmie z dnia 04 października 2016 przyznał się, że nie weryfikował czy naprawa dokonana przez powódkę umożliwia przywrócenie samochodu do stanu sprzed kolizji drogowej.
Wyżej przedstawione okoliczności bezsprzecznie wskazują, iż pozwany nie zachował należytej staranności przy ustalaniu wysokości szkody w niniejszej sprawie i popełnił błąd w trakcie postępowania likwidacyjnego. Zarazem pozwany wprowadził w błąd powoda, który niezawinienie, przeprowadził naprawę. Naprawę, co warto podkreślić, po cenach rynkowych, co potwierdził biegły sądowy.
Podsumowując, uznać należy, że w świetle art. 29 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (…), pozwany był zobowiązany rzetelnie ustalić zakres szkody. Zaniechanie tego, doprowadziło do powstania kosztów, za które co do zasady – na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych oraz art. 28 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej – odpowiada pozwany zakład ubezpieczeń. In concreto, doszło do powstania dodatkowych kosztów, niezawinionych przez powoda i w związku z zasadą pełnego odszkodowania, należało w całości uwzględnić powództwo.
Ponadto wskazałem, iż ustawa oraz orzecznictwo w różnych przypadkach sankcjonuje nieprawidłowe działanie zakładu ubezpieczeń w toku postępowania likwidacyjnego. Tytułem przykładu: można dochodzić odsetek ustawowych za opóźnienie od 31 dnia od daty zgłoszenia roszczeń ubezpieczycielowi, przyjmując że po tej dacie dochodzi do przewlekłości ze strony zakładu; można domagać się refundacji kosztów zleconej przez poszkodowanego opinii niezależnego rzeczoznawcy, który podważył ustalenia zakładu, co następnie potwierdził biegły sądowy; roszczenie z tytułu najmu pojazdu zastępczego można skutecznie rozszerzyć o okres, w którym pozwany zwlekał z przekazaniem warsztatowi kalkulacji po oględzinach naprawczych, które stanowią podstawę do przeprowadzenia naprawy. W niniejszej sprawie, również miało miejsce nieprawidłowe działanie zakładu ubezpieczeń.
Powiem szczerze, ze trochę ku mojemu zaskoczeniu Sąd Okręgowy w pełni podzielił wyżej wskazane argumenty.
Może trochę przedłużę ten artykuł, ale oddam głos sądowi, treść uzasadnienia ustnego na podstawie skryptu sądu:
„[Przewodniczący sprawozdawca 00:00:00.151] W tym miejscu Sąd Okręgowy przedstawi uzasadnienie wydanego rozstrzygnięcia. Będzie to uzasadnienie ustne, które na podstawie artykułu 328 paragraf 1(1) kpc zastępuje uzasadnienie pisemne. Przedmiotem postępowania apelacyjnego była kontrola prawidłowości wyroku Sądu Rejonowego Poznań – Grunwald i Jeżyce w Poznaniu z dnia 28 października 2016 roku wydanego w sprawie IX C 2261/14, sprawa prowadzona była z powództwa …. Serwis Blacharsko-Lakierniczy Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością przeciwko Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń S.A. w Warszawie. Zaskarżonym wyrokiem Sąd Rejonowy w znacznej części uwzględnił żądanie pozwu, oddalił pozew jedynie w nieznacznej części co do kwoty zaskarżonej apelacją, w grę wchodziło 638 złotych 56 groszy. Jeżeli chodzi o motywy rozstrzygnięcia Sądu Rejonowego, to pisemne uzasadnienie znajduje się na kartach 748 do 759 akt. Z najistotniejszych kwestii wymagających przypomnienia, to Sąd Rejonowy ustalił, że strona powodowa nabyła wierzytelności dotyczące odszkodowania za naprawę uszkodzonych pojazdów. Co do kwoty 638 złotych i 56 groszy Sąd Rejonowy ustalił, że w tym zakresie chodzi o szkodę w pojeździe Nissan Almera, wcześniej pojazd ten należał do Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością [? 00:01:28.106], wierzytelność tą nabył powód. W toku postępowania likwidacyjnego strona pozwana określiła wartość pojazdu, wskazała, że w grę wchodzi jego naprawa i po dokonaniu naprawy przez stronę powodową została zakwestionowana ta naprawa tylko co do kwoty 638 złotych 56 groszy. W ocenie strony pozwanej zawyżono o stawkę roboczogodziny oraz niewłaściwie określono wartość części użytych do naprawy pojazdu. Sąd Rejonowy, oddalając żądanie pozwu w tym zakresie doszedł do wniosku, że w grę wchodziła szkoda całkowita, wynikało to z opinii biegłego, który wskazał, że koszt naprawy był wyższy od wartości pojazdu w chwili wypadku, a w związku z tym Sąd Rejonowy doszedł do wniosku, że strona powodowa nie domaga…, nie może domagać się w związku z tym uzupełnienia kosztów naprawy z uwagi na to, że wypłacona do tej pory kwota przez stronę pozwaną wyczerpuje szkodę powoda. Sąd Rejonowy wcześniej w oparciu o opinię biegłego ustalił, że rzeczywiście żądana kwota za naprawy znajdowała usprawiedliwienie w opinii biegłego i rzeczywiście, jeśli chodzi o wysokość szkody została ona prawidłowo określona przez stronę powodową. Z tym orzeczeniem nie zgodziła się strona powodowa, składając apelację, apelacja znajduje się na kartach 770 do 772. W apelacji domagano się zmiany zaskarżonego wyroku i uwzględnienia powództwa, czyli zasądzenia dodatkowo kwoty 638 złotych 56 groszy wraz ustawowymi odsetkami od 27 sierpnia 2014 roku natomiast w odpowiedzi na apelację strona pozwana domagała się oddalenia apelacji. I rozstrzygając o zasadności apelacji Sąd Okręgowy kierował się materiałem dowodowym zgromadzonym przed Sądem Rejonowym, w toku postępowania apelacyjnego nie zgłoszono bowiem żadnych wniosków dowodowych, a w ocenie Sądu Okręgowego brak było podstaw do prowadzenia dalszych dowodów z urzędu. W związku z tym, opierając się na tym materiale dowodowym, który został zgromadzony przed Sądem Rejonowym, Sąd Okręgowy doszedł do wniosku, że istnieją jednak podstawy do uwzględnienia powództwa w związku z tym wyrok podlegał zmianie na podstawie artykułu 386 paragraf 1 kodeksu postępowania cywilnego, a wskazana w apelacji kwota zasądzeniu od pozwanego na rzecz powoda. Przypomnieć należy pewne okoliczności, które być może umknęły nieco Sądowi Rejonowemu, że jeśli chodzi o powstanie szkody to sytuacja wyglądała w ten sposób, że szkoda została zgłoszona pozwanemu, który zaaprobował czy wręcz zaproponował dokonanie likwidacji szkody w ten sposób, że następuje to poprzez naprawę pojazdu i wskazał, że potrzebne są do tego rachunki, wskazał też limit kosztów naprawy i w ocenie Sądu Okręgowego przy takiej postawie strony pozwanej, która jest profesjonalistą i powinna w sposób prawidłowy przeprowadzić proces likwidacji szkody doszło do swoistego porozumienia między stronami co do tego, w jaki sposób szkoda ta zostanie zlikwidowana. Przypomnieć należy o treści obowiązującego prawa, czyli artykułu 354 kc 355 kc, czyli można wymagać od strony pozwanej wysokiej staranności biorąc pod uwagę prowadzoną przez nią działalność gospodarczą czy pamiętać też trzeba o pewnej lojalności przy wykonywaniu zobowiązania o współdziałaniu stron przy czynieniu tego, w związku z w tym w ocenie Sądu Okręgowego skoro na tym etapie postępowania strona pozwana zaakceptowała, że w taki sposób dojdzie do likwidacji szkody ta propozycja została zaakceptowana przez stronę powodową, która wykonała te czynności, na które wskazywała strona pozwana, a spór dotyczy wyłącznie wysokości dokonanej naprawy, czyli czy są podstawy do odliczenia pewnych kwot z tytułu amortyzacji części zamiennych i co do tego, jaką stawkę za roboczogodzinę przyjąć to w tej sytuacji skoro ten spór okazał się być rozstrzygnięty z korzyścią dla strony powodowej, gdyż biegły potwierdził, że te stawki, które są stosowane przez stronę powodową znajdują usprawiedliwienie to w ocenie Sądu Okręgowego brak jest podstaw w tym momencie, aby strona pozwana wycofywała się z wcześniejszych uzgodnień, tym bardziej, że opinia biegłego, która na to wskazywała została też wydana z przekroczeniem tezy dowodowej, gdyż w tezie dowodowej, która została przesłana biegłemu, tego typu okoliczności nie zostały wskazane do wyjaśnienia. W tej sytuacji Sąd Okręgowy uznając, że te rachunki, które zostały przedstawione przez stronę powodową pozwanemu mają usprawiedliwienie i ten sposób likwidacji szkody został zaakceptowany wspólnie przez strony, doszedł do wniosku, że istnieją podstawy do zasądzenia wskazanej kwoty i zmienił zaskarżony wyrok przez zasądzenie dodatkowo bezspornej kwoty 638 złotych 56 groszy. Również co do kwestii odsetek to nie budziło wątpliwości w tym zakresie, Sąd Okręgowy odwołuje się do argumentacji, która znajduje się w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Zauważyć przy tym należy, że gdyby się okazało, że wskazana przez Sąd Okręgowy podstawa w grę nie wchodzi, można by się zastanawiać nad kwestią odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej, która rzeczywiście w sposób mało lojalny postępuje, wskazując pewną drogę postępowania stronie przeciwnej, a następnie z tej drogi się wycofując, generując niepotrzebne koszty, podczas gdy to rzeczą strony pozwanego profesjonalisty było prawidłowe przeprowadzenie procesu likwidacji szkody i zagwarantowanie, że wszystko odbędzie się zgodnie z przepisami. Jeżeli chodzi o koszty postępowania w tym zakresie Sąd Okręgowy kosztami tymi obciążył stronę pozwaną jako przegrywającą na podstawie artykułu 98 kodeksu postępowania cywilnego. Na koszty te złożyła się opłata od apelacji w kwocie 32 złotych, a prócz tego wynagrodzenie radcy prawnego reprezentującego stronę powodową, w tym przypadku wysokość tego wynagrodzenia określono w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dziennik Ustaw, pozycja 1804), w grę wchodziło zastosowanie paragrafu 2 punktu 2 w związku z paragrafem 10 ustęp 1 punkt 1 i paragrafem 15 cytowanego rozporządzenia przy uwzględnieniu zmiany stawek wynikających z rozporządzenia z dnia 3 października 2016 roku, stąd kwota 135 złotych wynagrodzenia plus 32 złote opłaty sądowej w sumie 167 złotych i taka kwota została zasądzona. To wszystko, dziękuję.”
Do poszkodowanego w wyniku wypadku drogowego zgłasza się firma „wynajmująca auta z Oc sprawcy” lub też takie auto zostaje oddane poszkodowanemu w najem przez serwis, warsztat samochodowy.
Po okresie naprawy okazuje się, iż warsztat, wynajmujący z Oc sprawcy wystawia fakturę VAT na kilka, a czasami i kilkanaście tysięcy złotych. Oczywiście poszkodowany nie ma takich środków a po części przecież zasugerowano mu, iż koszty te pokryje ubezpieczyciel więc on nie ma o co się martwić.
Faktura wysyłana jest do ubezpieczyciela, a ten wydaje odmowę wskazując, iż jego odpowiedzialność dotyczy tylko sytuacji, w której szkoda jest rzeczywiście poniesiona, czyli tylko i wyłącznie w sytuacji, gdy poszkodowany fakturę za wynajem auta z Oc sprawcy by zapłacił.
Pół biedy dla poszkodowanego, gdy warsztat czy firma wynajmująca z OC sprawcy zachowa się honorowo i sama dalej będzie dochodzić roszczeń z tej faktury na podstawie cesji od poszkodowanego. Zdarza się jednak, iż poszkodowany pozostawiany jest samemu sobie.
Czy więc w takiej sytuacji ubezpieczyciel ma rację?
Faktycznie kilka lat temu Sąd Najwyższy na marginesie jednej z swoich uchwał wskazał, iż najem dotyczy tylko rzeczywistej szkody, co ubezpieczyciele odpierający napór firm skupujących cesję do odszkodowań z tytułu najmu pojazdu z Oc sprawcy skrzętnie wykorzystali.
Niemniej jednak w większości sądy nie miały problemu z tą uchwałą i za szkodą rzeczywista uznawały także sytuacje powstania długu, a to własnie miało miejsce w wyżej opisanej sytuacji.
Również Komisja Nadzoru Finansowego, która wydała wytyczne odnoszące się do likwidacji szkód komunikacyjnych w jednej z wytycznych wskazała:
20.7. Zwrotowi podlega nie tylko celowy i ekonomicznie uzasadniony koszt najmu, który został faktycznie zapłacony przez uprawnionego, ale również koszt najmu wymagalny, lecz jeszcze niezapłacony.
Jakiś czas temu zwrócił się do mnie klient, który miał to nieszczęście, iż na zaparkowany przez niego samochód posypały się dachówki z dachu kamienicy, pod którym zostawił auto.
Poszkodowany ustalił właściciela kamienicy, który wylegitymował się stosowną polisą OC. Sprawa została skierowana do ubezpieczyciela, który ku zaskoczeniu poszkodowanego odmówił mu wypłaty odszkodowania wskazując, iż nie można właścicielowi kamienicy przypisać winy, gdyż do szkody doszło w wyniku działania siły wyższej, to jest porywistego wiatru.
Pytanie jakie w związku z tym się pojawiło, to czy ubezpieczyciel miał rację?
Odnosząc się po kolei do poruszonych w tym zagadnieniu wątków, to po pierwsze warto wskazać, iż podstawę odpowiedzialności właściciela – posiadacza budowli stanowi art. 434 Kodeksu cywilnego, który stanowi:
„Za szkodę wyrządzoną przez zawalenie się budowli lub oderwanie się jej części odpowiedzialny jest samoistny posiadacz budowli, chyba że zawalenie się budowli lub oderwanie się jej części nie wynikło ani z braku utrzymania budowli w należytym stanie, ani z wady w budowie.
Czym jest natomiast siła wyższa.
Otóż tutaj Kodeks cywilny nie daje odpowiedzi, po prostu siły wyższej nie definiując, pozostawiając tutaj pole co do uznania konkretnego zdarzenia za takowe sądowi. W doktrynie natomiast przyjmuje się, iż zdarzeniem uznawanym za siłę wyższą jest takie zdarzenia, taka sytuacja, która ma charakter zewnętrzny, niemożliwy ( lub o niewielkim stopniu prawdopodobieństwa) do przewidzenia. Co więcej zdarzeniu temu trudno przeciwdziałać, czy mu zapobiec.
Tak wiec po pierwsze w takiej sytuacji należałoby ustalić, czy przyczyna upadku dachówki była rzeczywiście siła wyższa.
Trzęsienie ziemi, tsunami i wybuchy wulkanów są u nas raczej dość rzadkimi zjawiskami, więc jedynym zjawiskiem atmosferycznym, na które mógłby się powołać ubezpieczyciel byłby huragan, no może katastrofalne opady śniegu.
Tak więc ubezpieczyciel musiałby wykazać, przedstawiając odpowiednie zaświadczenie z instytutu meteorologii, iż w danej dacie występowało zjawisko o nienormalnych parametrach.
Zaznaczyć przy tym należy, iż nie każdy silny wiatr, burza, czy nawałnica może być za siłę wyższą uznane.
Trzeba mieć też na uwadze okoliczność, czy dach, położone dachówki były zamontowane zgodnie z sztuką budowlaną i były utrzymywane w należytym stanie.
Burze, gradobicia, porywy wiatru się na naszych szerokościach geograficznych zdarzają dość często i budowniczy domu, kamienicy, budynku i jego użytkownik muszą z tej okoliczności zdawać sobie sprawę.
Odrębną kwestią jest natomiast zapis w polisie OC. Być może w polisie, która zakład ubezpieczeń wystawił właścicielowi kamienicy siła wyższa została zdefiniowana w taki sposób, iż akurat w tym przypadku decyzja byłaby słuszna.
Oznacza to jednak tylko tyle, iż zobowiązanym nadal pozostawałby właściciel budowli, którego odpowiedzialność nie miałaby pokrycia ubezpieczeniowego.
Cytat, który posłużył mi za tytuł niniejszego posta pochodzi wprost z decyzji jednego z ubezpieczycieli. A w całości brzmiał on dokładnie tak: ”Z dokumentacji zgromadzonej w postępowaniu likwidacyjnym wynika, że do zderzenia pojazdu którym Pani podróżowała, z samochodem Volkswagen doszło w wyniku niezachowania niezbędnego odstępu od poprzedzającego pojazdu i najechania na tył samochodu przez kierującego pojazdem Volkswagen.Charakter uszkodzenia świadczy o tym, iż nie mogło dojść do wygenerowania sił bezwładnościowych zdolnych do istotnego przemieszczenia Pani jako podróżującej pojazdem, a w konsekwencji nie mogło dojść do uszkodzeń ciała.”
Co w tym takiego ciekawego, iż zdecydowałem się na ten temat napisać niniejszy artykuł?
Otóż z mojej obserwacji poczynionej w oparciu o sprawy moich Klientów, które przyszło mi prowadzić wynika, iż jest to swego rodzaju nowa moda wśród zakładów ubezpieczeń na decyzję odmowną. Czyli taką, w której ubezpieczyciel w ogóle odmawia wypłaty odszkodowania, czy zadośćuczynienia za powstały u osoby poszkodowanej uszczerbek na zdrowiu twierdząc, iż w wyniku opisanego wypadku nie mogło dojść do rozstroju zdrowia u osoby poszkodowanej.
Ubezpieczyciel twierdzi więc, iż siły które działały w wyniku zderzenia się dwóch aut nie mogły spowodować np urazu kręgosłupa, jak w sprawie, której decyzja ta dotyczy.
W skrócie auta puknęły się tak słabo, że nic nikomu nie mogło się stać.
Co ciekawe akurat w sprawie, z której wziąłem powyższy cytat, wydanie takiej decyzji jest całkowitym pudłem, które tylko ośmiesza ubezpieczalnie.
Zderzenie aut było bowiem na tyle poważne, iż chociażby w wyniku kolizji samochodowej uległ połamaniu fotel do przewożenia dziecka jak i powyginaniu uległy elementy karoserii.
Poszkodowana natomiast doznała urazu kręgosłupa, co najmniej o charakterze tzw urazu biczowego lub nawet bardziej poważnego. Leczenie jeszcze trwa więc ostateczna diagnoza nie jest jeszcze pewna.
Najczęściej natomiast taka decyzja dotyczy własnie urazu określanego jako smagnięcie biczem. O smagnięciu biczem, urazie biczowy, czy whiplash pisałem TUTAJ , tak więc tylko krótko zreferuje, iż jest to uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym, który nie znajduje potwierdzenia w badaniach obrazowych. Co skrzętnie wykorzystują ubezpieczyciele negując powstanie tego typu urazu.
Jak więc podejść to takiej decyzji?
No cóż, sam kiedyś brałem udział w banalnej kolizji. Kierowca jadący za mną na osiedlowej uliczce zima wpadł w poślizg i stuknął delikatnie moje auto. Prędkości były skrajnie małe, między 5 a 10 km/h.
Mimo że auto było nieuszkodzone to ta niewielka siła uderzenia wystarczyła aby mój kręgosłup bolał przed dwa tygodnie.
Dlatego też, bazując na własnym doświadczeniu, jestem przekonany, że nawet niewielkie siły oddziaływające przy uderzeniu dwóch aut mogą spowodować daleko idące konsekwencje zdrowotne, zwłaszcza w obszarze kręgosłupa.
Co więc należy zrobić?
Nie poddawać się i wejść w spór z ubezpieczalnią.
Najpierw można się odwołać, a jeżeli to nie pomoże, to trzeba skierować swoje kroki do sądu.
Jestem przekonany, że jeżeli rzeczywiście do obrażeń doszło w deklarowanych okolicznościach, to wyrok będzie uwzględniał powództwo osoby poszkodowanej.
Na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy dwukrotnie zwrócili sie do mnie klienci zainteresowani dochodzeniem odszkodowania z tytułu polisy NNW, a konkretnie grupowego ubezpieczenia pracowniczego oferowanej przez jednego z największych na naszym rynku ubezpieczycieli.
W obu przypadkach sytuacja wyglądała podobnie. Mąż i ojciec klientów nagle zmarli z przyczyn naturalnych. Zgon nastąpił błyskawicznie i zanim przyjechało pogotowie było po wszystkim.
Oczywiście pogrążona w żałobie rodzina w pierwszej kolejności zajęła sie kwestią najważniejszą, tj. przeprowadzeniem pogrzebu. W przypadku jednego z klientów doszło nawet do kremacji.
Gdy bliscy trochę ochłonęli rozpoczęli porządkowanie dokumentów po zmarłym i ustalaniu, czy w związku z śmiercią może im coś przysługiwać.
Okazało się, iż oboje Panowie mieli wykupione polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków NNW w swoim zakładzie pracy, czyli tzw. ubezpieczeniowe grupowe, kolokwialnie grupówkę.
Do ubezpieczyciela poszło zgłoszenie roszczenia z wnioskiem o zapłatę przewidzianego polisą odszkodowania z tytułu śmierci. Zakład ubezpieczeń zażyczył sobie przedstawienia kart zgonu.
Podkreślić należy, iż żadna z rodzin nie zdecydowała sie na przeprowadzenie sekcji zmarłych, po porostu nawet nie przyszło im to do głowy. Tak więc w karcie zgonu w przypadku jednego z zmarłych wskazano zgon nagły- przyczyna nieznana, a w stosunku do drugiego nagłe zatrzymanie krążenia. Oczywiście zdaniem lekarzy pogotowia, którzy byli na miejscu na 90% w każdym z tych przypadków przyczyna zgonu był zawał.
Ubezpieczyciel po zapoznaniu sie z dokumentacją wydał decyzje odmowną. Ubezpieczyciel odmówił, gdyż wskazał na zapisy umowy oraz ogólne warunki ubezpieczenia, które przewidywały wypłatę po nagłym zdarzeniu wywołanym przyczyną zewnętrzną (w tym przypadku tak nie było), a także gdy śmierć ubezpieczonego nastąpiła w związku z zawałem serca lub udarem mózgu. Ubezpieczyciel zastrzegł, że śmierć w następstwie udaru lub zawału powinna być wskazana w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego.
Obie rodziny znalazły się w kropce. W przypadku jednego ze zmarłych jakiekolwiek badanie nawet w wyniku ekshumacji było już z uwagi na spalenie niemożliwe. W przypadku drugiej rodziny w zasadzie wolała ona darować sobie możliwość dochodzenia kilkudziesięciu tysięcy złotych niż narażać się na stres i dyskomfort psychiczny związany z otwieraniem grobu.
Pytanie jakie w związku z tak brzmiącą decyzją ubezpieczyciela sie pojawiło, to czy osoby uprawnione z polisy mogą coś jeszcze zrobić, mimo iż faktycznie ani z karty zgonu ani z protokołu sekcyjnego nie wynika przyczyna zgonu, a w szczególności aby ta przyczyna był zawał?
Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w orzecznictwie. i od razu uchylę rąbka tajemnicy, iż jest to odpowiedź dla uposażonych korzystna. Sądy doszły do wniosku, iż możliwe jest wykazania a raczej wysokie uprawdopodobnienie, iż do zgonu doszło w wyniku zawału na podstawie zeznań świadków, dotychczasowej historii leczenia i opinii biegłego, który na podstawie tak zebranego materiału dowodowego wypowie sie co do prawdopodobnych przyczyn zgonu. Żądanie zawarte w OWU aby ta przyczyna wynikała tylko i wyłącznie z karty zgonu lub z wyników sekcji zwłok jest niedozwolonym postanowieniem umownym. Sąd Rejonowy w Olsztynie w sprawie IX Ca 229/15 uznał przy tym, że postanowienia dotyczące odpowiedzialności pozwanego towarzystwa uzależnione od działań osób trzecich, które w ogóle nie muszą zdawać sobie sprawy z bycia uprawnionymi do dochodzenia świadczenia, rażąco naruszają dobre obyczaje, interesy samego ubezpieczonego i tym samym osób uposażonych. Takim niedozwolonym postanowieniem umownym jest właśnie obowiązek stwierdzenia, że śmierć w następstwie udaru mózgu i zawału serca powinna być wskazana jako przyczyna zgonu. Zapisy takie nie wiążą wobec tego konsumenta i w konsekwencji osób przez niego upoważnionych.
Podobnie wypowiedział się Sąd Rejonowy w Puławach, który to wyrok znalazł aprobatę w oczach Sadu Okręgowego w Lublinie, sygn. akt: II Ca 55/14
W tym miejscu dla pełnego obrazu sytuacji faktycznej pozwolę sobie przytoczyć część treści uzasadnienia Sądu:
„Na gruncie niniejszej sprawy spór dotyczył ustalenia, czy zaistniałe zdarzenie będące przyczyną śmierci ubezpieczonego mieści się w zakresie odpowiedzialności pozwanego i czy w związku z tym ubezpieczyciel zobowiązany jest wypłacić powodowi umówioną sumę pieniężną. Odmawiając wypłaty odszkodowania ubezpieczyciel wskazał, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki, które warunkują jego odpowiedzialność, a które w sposób wyraźny zostały określone w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, a mianowicie nie zostało dowiedzione, że M. Ż. (1)zmarł na skutek zawału serca, zdefiniowanego w OWU.
Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia przedmiotem ubezpieczenia jest śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zaistniałego w okresie ubezpieczenia. § 2 pkt 13 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia zawiera definicję zawału serca, zgodnie z którą jest to martwica mięśnia sercowego, spowodowana niedokrwieniem.
W związku z treścią tych postanowień umowy oraz faktem, że w karcie statystycznej zgonu jako przyczyną bezpośrednią zgonu wskazano nagłe zatrzymanie krążenia oraz niewydolność krążeniowo – oddechową, a jako przyczynę wtórną niewydolność krążenia, niezbędne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy było ustalenie, czy przyczyna zgonu ubezpieczonego wypełniła wszystkie wskazane w ogólnych warunkach ubezpieczenia przesłanki. W tym zakresie zasadniczy walor dowodowy przypisywany jest opiniom sądowo – lekarskim sporządzonym w sprawie przez lekarzy specjalistów, posiadających fachową medyczną.
W niniejszej sprawie w postępowaniu pierwszoinstancyjnym został dopuszczony dowód z opinii biegłego kardiologa, która miała na celu ułatwienie należytej oceny zebranego materiału dowodowego, w sytuacji gdy potrzebne były do tego wiadomości specjalne.
Po zapoznaniu się ze zgromadzoną dokumentacją medyczną biegła sądowa z zakresu kardiologii H. S.wydała opinię, na której Sąd oparł zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie. Biegła wyjaśniła w ekspertyzie, że jeśli zgon jest nagły i nie ma czasu lub możliwości na wykonanie potrzebnych badań dodatkowych, aby ustalić przyczynę – chorobę zgonu, jako rozpoznanie wpisuje się mechanizm zgonu, którym jest nagłe zatrzymanie krążenia, nawet gdy lekarz podejrzewa zawał serca lub udar mózgu. Z opinii wynika, że zatrzymanie krążenia jest pojęciem szerokim, niekonkretnym. Biegła wskazała, że w przypadku M. Ż. (1) z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną, która doprowadziła do nagłego zatrzymania krążenia był w około 80% zawał serca, a w 20 % udar mózgu, a inne przyczyny raczej nie wchodzą w grę. Biegła wyjaśniła, że na jej ocenę wpływa mechanizm nagłego zgonu – migotanie komór, które zazwyczaj (w 75 % przypadków) doprowadzają do zgonu w zawale serca.
Według biegłej na rozpoznanie przyczyny zgonu miał ponadto wpływ fakt, że M. Ż. (1) chorował od dłuższego czasu na nadciśnienie nadtętnicze, które uszkodziło jego serce i które jest głównym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu.
W ocenie biegłej stopień prawdopodobieństwa wystąpienia u ubezpieczonego zawału serca stanowił 80 % i pozwalał w niniejszej sprawie uznać, że przyczyna zgonu mieściła się w zakresie umowy ubezpieczenia zawartej z pozwanym.
Należy ponadto zwrócić uwagę, że biegła podkreśliła, iż definicja zawału serca wskazana w ogólnych warunkach ubezpieczenia jest archaiczna i niepraktyczna, natomiast pojęcie zatrzymania krążenia jest pojęciem szerokim i niekonkretnym. Stosownie natomiast do treści art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 r., Nr 124, poz. 1151 ze zm.) ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W świetle zaś art. 12 ust. 4 tej ustawy postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Powyższe uregulowanie nawiązuje do treści art. 385 § 2 k.c., który stanowi z kolei, że wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego wyrażany jest pogląd, że ubezpieczyciel, jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień podlegają one wykładni według reguł określonych w art. 65 § 2 k.c., a wykładnia taka nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków.
Stanowisko, w świetle którego ogólne warunki ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonego, jest również ugruntowane w orzecznictwie (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 2012 roku, sygn. akt IV CSK 257/12, Legalis, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 marca 2003 roku, sygn. akt IV CKN 1858/00, LEX nr 78897; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 2003 roku, sygn. akt V CK 35/03, LEX nr 196761; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 roku, sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 8 lipca 1997 roku, sygn. akt I ACa 181/97, Pr.Gosp. 1998/5/41).
Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.).
Fakt, że M. Ż. (1) dobrowolnie zawarł umowę ubezpieczenia z pozwanym i zgodził się na treść ogólnych warunków ubezpieczenia nie oznacza, że należało w okolicznościach niniejszej sprawy przyjąć interpretację prawną omawianego przepisu dokonaną przez pozwanego. Skoro z opinii biegłego wynika wprost, że przyczyną śmierci ubezpieczonego M. Ż. (1) z 80 % prawdopodobieństwem był zawał serca, ewentualnie udar mózgu (20 % prawdopodobieństwa) i obie przyczyny śmierci zostały ujęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, należało przyjąć, że pozwany winien ponieść odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z M. Ż. (1). W ocenie Sądu przyczyna zgonu ubezpieczonego wskazana przez biegłego sądowego wypełniła wskazane przez pozwanego przesłanki.”
Jedną z najczęstszych przyczyn odmowy wypłaty odszkodowania z jaką spotykają się osoby poszkodowane w wypadku samochodowym, to odmowa wypłaty z uwagi na zakwestionowanie przez zakład ubezpieczeń samego faktu powstania zdarzenia ubezpieczeniowego- czyli wypadku komunikacyjnego.
Zwykle wygląda to tak:
Dochodzi do kolizji, wypadku komunikacyjnego.
Poszkodowany uzgadnia z sprawcą jego winę spisywane jest oświadczenie, czasami wzywana jest Policja.
Następnie szkoda zostaje zgłoszona ubezpieczycielowi.
Jako że w ostatnim czasie wiele instytucji związanych z szeroko pojętym rynkiem ubezpieczeń i odszkodowań publikuje swoje raporty, toteż sporo na ten temat pojawi sie i na łamach tego bloga.
Raz jeszcze wrócę do Raportu Rzecznika Finansowego, o którym pisałem w 
BLOG O ODSZKODOWANIACH 